Liminar para atendimento médico: como conseguir

Muitos pacientes procuram nosso escritório especializado em direito da saúde questionando como conseguir uma liminar para atendimento médico.

Como se sabe, a negativa de cobertura de atendimento pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.

Neste artigo, vamos explicar como funciona e quando buscar a justiça para entrar com um pedido de liminar para atendimento médico.

A lei dos planos de saúde estabelece que os planos devem garantir a cobertura de atendimento médico para o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

É importante ressaltar que mesmo os beneficiários de um plano de saúde individual "antigo", anterior à lei dos planos de saúde e não adaptado também estão protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro, e isso inclui a internação e atendimento necessários.

Ainda assim, existem diversas situações em que o plano de saúde nega atendimento médico, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas. Vamos conversar um pouco sobre cada uma delas.

Principais situações em que ocorre a negativa de atendimento médico pelo plano de saúde: 

Existem diversas situações em que o plano de saúde nega a cobertura de atendimento médico. As principais delas são:

1. Negativa de atendimento médico por carência:

A carência é um período em que o plano de saúde pode não cobrir determinados serviços ou procedimentos. Após o término da carência, o beneficiário pode acessar todos os serviços previstos no contrato. Os prazos máximos de carência são:

Consultas e Exames:

• Prazo: até 30 dias
• Descrição: Para consultas e exames, o prazo de carência é de 30 dias. Isso se aplica a consultas médicas e exames básicos, não incluindo procedimentos cirúrgicos ou de alta complexidade.

Internações e Procedimentos Clínicos

• Prazo: até 180 dias (6 meses)
• Descrição: Para internações e procedimentos clínicos, como cirurgias e tratamentos prolongados, o prazo de carência é de 180 dias. Durante esse período, o plano não é obrigado a cobrir esses serviços, exceto em casos de urgência e emergência.

Parto e Atenção Obstétrica

• Prazo: até 300 dias (10 meses)
• Descrição: Para cobrir a atenção obstétrica, incluindo partos, o prazo de carência é de 300 dias. Este prazo visa assegurar que a gestante tenha tempo suficiente para o planejamento e acompanhamento da gravidez.

É importante dizer, no entanto, que em casos de urgência ou emergência, o atendimento médico deve ser imediato e sem restrições, e o plano de saúde não pode negar atendimento ou internação alegando que o usuário está cumprindo carências.

2. Negativa de atendimento médico por doença preexistente:

Quando uma pessoa contrata o plano de saúde e já tem o diagnóstico prévio de uma doença preexistente, ela terá que cumprir a chamada cobertura parcial temporária (CPT), que é uma regra que se aplica durante os primeiros 24 meses da contratação do plano de saúde.

Durante este período, a cobertura para aquela doença específica poderá ser limitado.

No entanto, em casos de urgência ou emergência, o atendimento médico deve ser imediato e sem restrições, e o plano de saúde não pode negar atendimento ou internação, mesmo durante o período da CPT.

3. Negativa de atendimento médico fora de rede credenciada:

Quando uma pessoa contrata o plano de saúde, terá direito a utilizar uma determinada rede credenciada de hospitais e laboratórios. No entanto, em situações de urgência ou emergência ou ainda quando a rede do plano não disponibiliza atendimento especializado que o paciente necessita, haverá o direito de ser atendido fora da rede.

Nesses casos, o paciente tem o direito de obter a cobertura integral das despesas decorrentes do atendimento médico e também o ressarcimento das despesas, caso tenha pago pelo atendimento de forma particular.

O que fazer quando plano de saúde nega atendimento médico

A negativa de atendimento médico pelo plano de saúde é normalmente abusiva e o paciente deve ficar atento. Em situações em que o plano de saúde negar a cobertura de atendimento médico, o paciente deve tomar as seguintes medidas:

• Verifique o Motivo da Negativa: Entre em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa.
• Consulte um Advogado Especializado: procure imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.

Caso seja constatado que a negativa de atendimento é abusiva, é possível buscar a Justiça e entrar rapidamente com uma liminar para atendimento médico a fim de assegurar o tratamento necessário.

Como funciona uma liminar para atendimento médico?

O primeiro passo para entrar com um pedido de liminar para atendimento médico é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:

• Cópia dos documentos pessoais do paciente
• Cópia da carteirinha do plano
• Cópia dos comprovantes de pagamento das últimas mensalidades para comprovar que o plano está ativo e em dia
• Cópia do pedido médico
• Cópia da negativa de cobertura do tratamento

Tendo toda a documentação necessária em mãos, seu advogado especialista em direito da saúde irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.

Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de internação, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar para atendimento médico contra o plano de saúde.

O que é a liminar para atendimento médico

A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.

O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.

Quanto tempo demora para sair a liminar para atendimento médico

É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.

Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.

Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.

Em casos extremamente urgentes, o paciente pode realizar a internação de forma particular e, paralelamente, entrar com ação judicial contra  o plano de saúde, de modo que a conta hospitalar seja revertida para o plano.

O que acontece depois?

Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.

Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.

Se entrar com um processo contra plano de saúde corro o risco de sofrer retaliações?

Não.  O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.

Conclusão

Bem, agora você já sabe o que fazer quando plano de saúde nega atendimento médico e que é possível obter uma liminar para assegurar o atendimento necessário. Assim, se se você ou um familiar se deparar com uma situação de negativa de atendimento, busque imediatamente orientação jurídica especializada.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.