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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde cobre Benlysta (Belimumabe).
A negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, principalmente aqueles de alto custo e para tratamento de doenças graves, é uma das principais reclamações de pacientes.
Neste artigo, vamos abordar se o Benlysta (Belimumabe) é coberto pelos planos de saúde, os direitos dos pacientes e como garantir acesso ao tratamento, incluindo alternativas como a judicialização.
Se ainda assim restarem dúvidas, um advogado especialista em planos de saúde da nossa equipe está pronto para te auxiliar a afastar negativas indevidas do plano de saúde e garantir o acesso imediato ao medicamento que você precisa.
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O Benlysta (nome genérico: Belimumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula principalmente para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico (LES), uma doença autoimune em que o sistema imunológico ataca tecidos e órgãos saudáveis do corpo e para pacientes com nefrite lúpica, que é uma forma grave de LES em que os rins são afetados pela doença. A nefrite lúpica ocorre quando o sistema imunológico ataca os rins, podendo levar a danos renais.
Além disso, o medicamento Benlysta (Belimumabe) pode ser indicado também para o tratamento de outras condições autoimunes, sempre indicação médica devidamente fundamenta.
O medicamento é geralmente administrado por infusão intravenosa no hospital ou clínica, ou por injeção subcutânea.
Comprar Benlysta (Belimumabe) pode ser um desafio pois o preço do Benlysta pode ultrapassar R$4 mil reais por uma única caixa da medicação, o que torna o acesso ao tratamento uma grande dificuldade para muitos pacientes.
Portanto obter a cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS muitas vezes é a única forma de ter acesso ao tratamento com uso de medicamentos de alto custo como esse.
Sim. Havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir Benlysta (Belimumabe), pois de acordo com a lei dos planos de saúde, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de qualquer doença prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui os medicamentos necessários para o tratamento dessas condições.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário de planos de saúde, considerando nulas qualquer cláusula que imponha restrições abusivas, como a negativa de cobertura de um tratamento essencial.
Os tribunais de maneira geral reconhecem que, havendo indicação médica bem fundamentada, o plano deve cobrir o tratamento.
Nesse sentido, podemos destacar algumas Súmulas (entendimento consolidado dos tribunais), como:
Veja o exemplo de algumas decisões que determinaram que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Benlysta (Belimumabe):
"Medicamento Belimumabe (Benlysta) – Agravado portador de lúpus eritematoso sistêmico – Necessidade comprovada de tratamento através do medicamento reclamado, especialmente quando todas as linhas terapêuticas anteriormente adotadas já não surtem mais efeitos no combate da doença, sendo o BELIMUMABE, o único fármaco competente para combate no avanço da doença, além de substituir o uso crônico da Prednisona (cortisona), que causa muitos efeitos colaterais a longo prazo – Indicação médica prevalece sobre as restrições contratuais – Súmula nº 102, deste Tribunal – Medicamento com Registro na Anvisa – Urgência se justifica para evitar agravamento do estado de saúde do agravante – Presença dos requisitos para a concessão da antecipação de tutela – Jurisprudência desta Corte. Agravo provido".
"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Pugna pela cobertura de medicamento – belimumabe. Medicamento corresponde ao próprio tratamento da doença, de cobertura prevista no contrato. Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. Ademais, o medicamento está registrado e aprovado pela ANVISA. Precedentes jurisprudenciais. R. sentença mantida. Recurso improvido.".
Portanto, se você tem um plano de saúde, seja ele Amil, Unimed, Bradesco Saúde, SulAmérica, Allianz, Porto Seguro, Notre Dame Intermédica, ou qualquer outro, e o seu médico prescreveu o medicamento Benlysta (Belimumabe), o plano de saúde deve cobrir o tratamento.
Ainda assim, existem diversas situações em que o plano de saúde nega a cobertura de medicamentos, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas.
Para conseguir o medicamento Benlysta (Belimumabe)pelo plano de saúde o paciente deve seguir um passo a passo bem definido que envolve a solicitação do tratamento, obter a resposta do plano e, em caso de negativa de cobertura, buscar suporte jurídico para reverter a negativa.
Vamos então, avaliar cada um desses passos.
Quando seu médico faz a prescrição do medicamento Benlysta (Belimumabe), peça a ele que faça um relatório por escrito bem detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele tratamento.
O relatório médico deve conter:
Se o médico do plano não quiser fazer esse relatório detalhado, você pode consultar um médico particular, sem vínculo com o convênio, pois assim não haverá nenhum tipo de conflito entre o médico e o plano.
Com o pedido médico detalhado em mãos, entre em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde e peça posição sobre a autorização de cobertura do tratamento indicado. Anote sempre a data e número de protocolo de atendimento para controle.
O plano de saúde terá então prazo para análise do pedido e responder se irá autorizar a cobertura do medicamento ou não.
Se a resposta do plano for negativa, você pode fazer um pedido de reanálise junto à Ouvidoria do plano de saúde.
Sempre que o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento de alto custo, é direito do usuário exigir que a negativa seja formalizada por escrito e o plano deve apresentar a justificativa detalhada da negativa num prazo de até 24h.
É importe ter a negativa em mãos, pois a partir daí será possível entender o motivo pelo qual o convênio está negando a cobertura do tratamento.
Na enorme maioria dos casos o plano de saúde nega a cobertura de tratamento alegando questões contratuais ou divergência técnica quanto ao tratamento prescrito pelo médico do paciente.
Leia mais:
Plano de saúde nega medicamento
No entanto, a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde normalmente é abusiva, sendo o próximo passo o mais importante.
Em situações em que o plano de saúde nega cobertura do Benlysta (Belimumabe), o paciente deve procurar imediatamente o suporte de um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis, já que na enorme maioria das vezes, a negativa do plano é abusiva!
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Caso seja constatado que a negativa de medicamento é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a soluçãomais rápida e eficaz para garantir o acesso efetivo ao tratamento.
Como a maioria das negativas dos planos de saúde são abusivas, entrar com um processo judicial contra o plano de saúde costuma ser a forma mais rápida de reverter a negativa e conseguir garantir o tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir o medicamento Alecensa (Alectinibe) e a negativa do plano normalmente é abusiva e pode ser revertida judicialmente. Se isso acontecer, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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