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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o tratamento de plagiocefalia e braquicefalia com órtese craniana (capacetinho) deve ser coberto pelo plano de saúde e o que fazer em caso de negativas.
Como se sabe, a negativa de cobertura do tratamentos pelos planos de saúde, principalmente com uso de materiais como próteses e órteses, é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
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O tratamento de plagiocefalia e braquicefalia, condições que afetam a conformação craniana de bebês, tem gerado debates sobre a cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Muitas famílias buscam tratamentos eficazes para essas condições, sendo a órtese craniana, popularmente conhecida como capacetinho, uma das opções mais recomendadas pelos médicos.
No entanto, surge a dúvida: o plano de saúde é obrigado a cobrir a órtese craniana (capacetinho)? Neste artigo, vamos explorar essa questão com base nas legislações atuais e em decisões judiciais recentes, buscando esclarecer os direitos dos pacientes.
Plagiocefalia e braquicefalia são condições que envolvem a deformação do crânio infantil.
A plagiocefalia ocorre quando um lado da cabeça do bebê apresenta achatamento, muitas vezes devido à pressão prolongada sobre um único ponto, o que pode ser causado por fatores como posição na cama ou na cadeirinha.
Já a braquicefalia é caracterizada pelo achatamento da parte de trás da cabeça, resultando em uma aparência mais reta.
Essas condições podem ser diagnosticadas ainda nos primeiros meses de vida e, embora não representem risco imediato à saúde, podem causar alterações estéticas e, principalmente, problemas no desenvolvimento craniano e facial da criança.
Sim, é possível reverter o quadro de plagiocefalia e braquicefalia, principalmente quando diagnosticado no início.
Em casos leves, a simples mudança de posicionamento do bebê no momento de dormir e das brincadeiras (tummy time), podem ajudar a reduzir e reverter o quadro.
A realização de fisioterapia também é muito importante, principalmente quando a assimetria craniana está associada ao torcicolo congênito.
Já em quadros mais graves, o uso da órtese craniana (capacetinho), é uma alternativa eficaz no tratamento.
A órtese craniana, popularmente chamada de capacetinho, é um dispositivo ortopédico utilizado para moldar o crânio do bebê e corrigir a forma da cabeça.
A órtese é indicada para tratar deformações cranianas, como a plagiocefalia e a braquicefalia, e funciona aplicando uma pressão controlada nas áreas do crânio que precisam de correção.
O uso da órtese tem mostrado bons resultados, especialmente quando iniciado ainda nos primeiros meses de vida, quando o crânio ainda está em processo de formação.
O custo da órtese craniana (capacetinho) depende do modelo e material do dispostivo. Há modelos mais "rústicos" que tem custo em torno de R$4 mil reais, e modelos de última geração mais leves e impressos em 3D que podem chegar a R$20 mil reais.
Independente do modelo, o importante é que a órtese seja confeccionada em um local especializado e que o acompanhamento para ajustes seja sempre feito por profissionais qualificados.
A lei dos planos de saúde estabelece que os planos devem garantir a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
É importante ressaltar que mesmo os beneficiários de um plano de saúde individual "antigo", anterior à lei dos planos de saúde e não adaptado também estão protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor.
Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, é comum observar situações em que ocorre a negativa de tratamento pelo plano de saúde e o paciente deve estar atento para saber o que fazer quando o plano nega a cobertura de tratamento e como reverter a negativa.
Para conseguir fazer com o que o plano de saúde cubra o tratamento de plagiocefalia e braquicefalia com o fornecimento da órtese craniana (capacetinho), o paciente deve seguir um passo a passo bem definido que envolve a solicitação do tratamento, obter a resposta do plano e, em caso de negativa de cobertura, buscar suporte jurídico para reverter a negativa.
Vamos então, avaliar cada um desses passos.
Quando seu médico faz a indicação do tratamento de plagiocefalia e braquicefalia com uso de órtese craniana, peça a ele que faça um relatório por escrito bem detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele tratamento.
O relatório médico deve conter:
Se o médico do plano não quiser fazer esse relatório detalhado, você pode consultar um médico particular, sem vínculo com o convênio, pois assim não haverá nenhum tipo de conflito entre o médico e o plano.
Com o pedido médico detalhado em mãos, entre em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde e peça posição sobre a autorização de cobertura do tratamento indicado. Anote sempre a data e número de protocolo de atendimento para controle.
O plano de saúde terá então prazo para análise do pedido e responder se irá autorizar a cobertura do tratamento ou não.
Se a resposta do plano for negativa, você pode fazer um pedido de reanálise junto à Ouvidoria do plano de saúde.
Sempre que o plano de saúde negar a cobertura da órtese craniana, é direito do usuário exigir que a negativa seja formalizada por escrito e o plano deve apresentar a justificativa detalhada da negativa num prazo e até 24h.
É importe ter a negativa em mãos, pois a partir daí será possível entender o motivo pelo qual o convênio está negando a cobertura do tratamento.
Como mencionamos, na enorme maioria dos casos o plano de saúde nega a cobertura de tratamento alegando questões contratuais ou divergência técnica quanto ao tratamento prescrito pelo médico do paciente.
No entanto, a negativa de cobertura de tratamento de plagiocefalia ou braquicefalia com uso de órtese craniana pelo plano de saúde normalmente é abusiva, e pode ser revertida com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde.
Em situações em que o plano de saúde nega cobertura de órtese craniana (capacetinho), o paciente deve entrar em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa e procurar imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.
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Caso seja constatado que a negativa de cobertura é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a solução para conseguir o tratamento necessário o mais rapidamente possível.
O primeiro passo para mover um processo em caso de negativa de cobertura de órtese craniana pelo plano de saúde é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, seu advogado especializado em direito da saúde irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento de câncer, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
Se o paciente já pagou pelo tratamento, é possível também buscar o ressarcimento das despesas.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
O diagnóstico de bebês e crianças com plagiocefalia e braquicefalia pode ser assustador, mas é um quadro totalmente tratável, sendo o uso da órtese craniana (capacetinho), uma forma eficaz de tratamento, devendo ser coberta pelo plano de saúde sempre que houver indicação médica.
Se você enfrentar dificuldades com seu plano de saúde, siga os passos mencionados para garantir que receba o cuidado necessário. Lembre-se: sua saúde deve ser sempre a prioridade.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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