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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando como conseguir atendimento pelo plano de saúde.
A negativa de cobertura de atendimento pelos planos de saúde, principalmente em situações de urgência ou emergência, é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
A lei dos planos de saúde estabelece que os planos devem garantir a cobertura de atendimento para o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o atendimento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, é comum observar situações em que o plano de saúde nega atendimento.
Na maioria das vezes o plano de saúde nega atendimento por conta de questões contratuais ou envolvendo prazos de carência e rede de atendimento. A maioria dessas negativas é abusiva e pode ser revertida, de modo que o paciente deve sempre ficar atento.
As situações mais comuns em que o plano de saúde nega cobertura de atendimento abrangem:
A carência é um período em que o plano de saúde pode não cobrir determinados serviços ou procedimentos. Após o término da carência, o beneficiário pode acessar todos os serviços previstos no contrato. Os prazos máximos de carência são:
Consultas e Exames
Internações e Procedimentos Clínicos
Parto e Atenção Obstétrica
É importante dizer que em casos de urgência ou emergência, o atendimento deve ser imediato e sem restrições, e o plano de saúde não pode negar atendimento ou internação alegando que o usuário está cumprindo carências.
Quando uma pessoa contrata o plano de saúde e já tem o diagnóstico prévio de uma doença preexistente, ela terá que cumprir a chamada cobertura parcial temporária (CPT), que é uma regra que se aplica durante os primeiros 24 meses da contratação do plano de saúde.
Durante este período, a cobertura para aquela doença específica poderá ser limitado.
No entanto, em casos de urgência ou emergência, o atendimento deve ser imediato e sem restrições, e o plano de saúde não pode negar atendimento ou internação, mesmo durante o período da CPT.
Quando uma pessoa contrata o plano de saúde, terá direito a utilizar uma determinada rede credenciada de hospitais e laboratórios. No entanto, em situações de urgência ou emergência ou ainda quando a rede do plano não disponibiliza atendimento especializado que o paciente necessita, haverá o direito de ser atendido fora da rede.
Em situações em que o plano de saúde nega atendimento, o paciente deve entrar em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa. Em seguida, deve procurar imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.
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Caso seja constatado que a negativa de atendimento pelo plano de saúde é abusiva, o paciente pode entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde para resolver o problema rapidamente e garantir o acesso ao tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
O relatório médico é importante pois é o documento que indica e justifica a necessidade do tratamento. Peça ao seu médico que aponte detalhadamente o quadro clínico, os tratamentos já realizados e a justificativa para a opção de tratamento indicado no momento. O médico deve também fundamentar o pedido em referências de literatura médica e protocolos que comprovem que aquele tratamento que ele está solicitando é seguro e eficaz.
Além disso, é importante que o paciente procure também obter a negativa de atendimento por escrito, pois ali o convênio irá indicar qual a justificativa para estar negando a cobertura do tratamento e permitir que seja possível avaliar se a negativa é abusiva.
Tendo toda a documentação necessária em mãos, fale imediatamente com um advogado especialista em planos de saúde.
O advogado irá avaliar o caso, preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde em que se busca a cobertura de atendimento negado pelo plano de saúde, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito, afinal, saúde não espera.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Bem, agora você já sabe como conseguir atendimento pelo plano de saúde e que a negativa normalmente é abusiva e pode ser revertida com o suporte jurídico adequado.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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