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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando como conseguir cirurgia pelo plano de saúde.
A negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
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Sim. Quando o contrato do paciente abrange a cobertura de internação hospitalar, os planos de saúde devem garantir a cobertura de cirurgia para o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde,o que inclui as cirurgias necessárias, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, é comum ocorrerem situações em que o plano de saúde nega cirurgia.
A negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde normalmente se dá sob a justificativa de questões contratuais ou de divergências técnicas entre o procedimento indicado pelo médico do paciente e aquele que o plano entende como mais correto.
As situações mais comuns em que o plano de saúde nega cobertura de cirurgia abrangem:
Cirurgias puramente estéticas, que não têm uma indicação médica funcional ou terapêutica, geralmente não são cobertas pelos planos de saúde.
No entanto, procedimentos cirúrgicos reparadores devem ser cobertos e a negativa é considerada abusiva. Se enquadram dentro deste conceito de cirurgias que devem ter cobertura:
É comum que o plano de saúde negue a cobertura de determinadas cirurgias alegando que não há previsão da técnica no rol da ANS ou que a indicação médica está fora dos parâmetros das diretrizes de utilização.
O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada periodicamente, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.
Leia mais em:
Como saber se meu tratamento tem cobertura no rol da ans
No entanto, mesmo que o procedimento indicado não esteja precisto expressamente no rol da ANS, ainda assim o paciente tem direito à coberura do procedimento, pois a lei dos planos de saúde determina que o plano de saúde deve garantir a cobertura da doença, sendo que se a doença tem cobertura, obviamente isso abrange os procedimentos, cirurgias, exames e medicamentos necessários ao tratamento, conforme indicação médica.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Potanto, se há indicação médica justificada sobre a necessidade da cirurgia solicitada, deve haver a cobertura mesmo estando fora do rol ou de diretriz de utilização da ANS.
É o caso, por exemplo, das cirurgias robóticas ou cirurgias minimamente invasivas, que muitas vezes são procedimentos mais modernos, seguros e eficazes que as cirurgias convencionais.
A negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde nesse tipo de situação é abusiva e pode ser revertida.
Outra situação comum se dá quando o plano de saúde nega a cobertura dos materiais necessários para a cirurgia, como órteses, próteses e outros materiais especiais.
Nesses casos, o plano até autoriza o procedimento, mas ao negar os materiais solicitados pelo médico, acaba inviabilizando a própria cirurgia.
Esse tipo de situação também é abusiva, sendo que o plano deve autorizar e cobrir não apenas o procedimento mas também os materiais necessários conforme a indicação do médico.
No entanto, sempre que o paciente ou seus familiares recebem uma negativa de tratamento pelo plano de saúde, é importante manter a calma e agir rapidamente para buscar reverter essa negativa, já que na enorme maioria dos casos, a negativa de tratamento pelo plano de saúde é abusiva.
Em situações em que o plano de saúde nega a cobertura de uma cirurgia ou dos materiais necessários, o paciente deve entrar em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa. Em seguida, deve procurar imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.
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Caso seja constatado que a negativa de cobertura da cirurgia pelo plano de saúde é abusiva, o paciente pode entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde para resolver o problema rapidamente e garantir o acesso ao tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
O relatório médico é importante pois é o documento que indica e justifica a necessidade da cirurgia. Peça ao seu médico que aponte detalhadamente o quadro clínico, os tratamentos já realizados e a justificativa para a opção de tratamento indicado no momento. O médico deve também fundamentar o pedido em referências de literatura médica e protocolos que comprovem que aquele tratamento que ele está solicitando é seguro e eficaz.
Além disso, é importante que o paciente procure também obter a negativa de tratamento por escrito, pois ali o convênio irá indicar qual a justificativa para estar negando a cobertura do tratamento e permitir que seja possível avaliar se a negativa é abusiva.
Tendo toda a documentação necessária em mãos, fale imediatamente com um advogado especialista em planos de saúde.
O advogado irá avaliar o caso, preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde em que se busca a cobertura de cirurgia negada pelo plano de saúde, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar para cirurgia é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito, afinal, saúde não espera.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Bem, agora você já sabe como conseguir cirurgia pelo plano de saúde e que a negativa de cobertura normalmente é abusiva e pode ser revertida com o suporte jurídico adequado.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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