Como conseguir cobertura pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando como conseguir cobertura pelo plano de saúde.

A negativa de cobertura de tratamentos, cirurgias, exames, medicamentos e procedimentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.

Como conseguir cobertura pelo plano de saúde

Para conseguir a cobertura de um tratamento, cirurgia, medicamento, exame ou procedimento pelo plano de saúde, o paciente deve seguir um passo a passo bem definido que envolve a solicitação de autorização de cobertura, obter a resposta do plano e, em caso de negativa de cobertura, buscar suporte jurídico para reverter a negativa.

Vamos então, avaliar cada um desses passos.

1. Obter pedido médico detalhado

Quando seu médico faz a indicação de um determinado tratamento, peça a ele que faça um relatório por escrito bem detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele tratamento.

O relatório médico deve conter:

• Indicação do diagnóstico da doença com indicação da CID
• Descrição da evolução do quadro clínico em ordem cronológica
• Indicação dos tratamentos já realizados ao longo do tempo
• Indicação de que o tratamento proposto neste momento é imprescindível, com referência de leiteratura médica e protocolos (nacionais e/ou estrangeiros) que respaldem a prescrição
• Indicação expressa de que não há outro tratamento eficaz indicado
• Descrição dos riscos caso o tratamento prescrito não seja realizado

Se o médico do plano não quiser fazer esse relatório detalhado, você pode consultar um médico particular, sem vínculo com o convênio, pois assim não haverá nenhum tipo de conflito entre o médico e o plano.

2. Encaminhar a solicitação de cobertura ao plano de saúde

Com o pedido médico detalhado em mãos, entre em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde e peça posição sobre a autorização de cobertura do tratamento indicado. Anote sempre a data e número de protocolo de atendimento para controle.

O plano de saúde terá então prazo para análise do pedido e responder se irá autorizar a cobertura do tratamento ou não.

Em casos de urgência ou emergência, a resposta do plano deve ser imediata. Para outros tipos de procedimentos, o prazo de resposta do plano pode chegar a até 21 dias úteis.

Se a resposta do plano for negativa, você pode fazer um pedido de reanálise junto à Ouvidoria do plano de saúde.

3. Exija a negativa de cobertura do plano de saúde por escrito

Sempre que o plano de saúde negar a cobertura, é direito do usuário exigir que a negativa seja formalizada por escrito e o plano deve apresentar a justificativa detalhada da negativa num prazo e até 24h.

É importe ter a negativa em mãos, pois a partir daí será possível entender o motivo pelo qual o convênio está negando a cobertura do tratamento, procedimento, cirurgia, medicamento, exame, etc.

Na enorme maioria dos casos o plano de saúde nega a cobertura alegando questões contratuais ou divergência técnica quanto ao tratamento prescrito pelo médico do paciente.

No entanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde normalmente é abusiva.

4. Busque suporte de um advogado especializado em planos de saúde

Em situações em que o plano de saúde nega cobertura, o paciente deve entrar em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa. Em seguida, deve procurar imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.

Os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento necessário deve ser coberto pelo plano de saúde.

Principais situações em que o plano de saúde nega cobertura:

• Negativa de Atendimento de Urgência e Emergência: A lei garante cobertura emergencial após 24 horas da contratação do plano, independentemente de carência ou doenças preexistentes. A negativa de cobertura para atendimentos de urgência e emergência, quando há risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, é considerada abusiva, conforme a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
• Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos: Mesmo que certos procedimentos não estejam listados no Rol da ANS, a cobertura deve ser garantida sempre que houver indicação médica justificando a sua necessidade
• Negativa de Home Care: Quando um médico recomenda tratamento domiciliar, o plano de saúde não pode negar a cobertura sob alegações de exclusão contratual. A Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo reforça que a indicação médica deve prevalecer sobre cláusulas de exclusão contratual.
• Negativa de Medicamentos: A alegação de que determinando medicamento não esteja no rol da ANS ou fora dos parâmetros de cobertura é considerada abusiva. A prescrição médica sempre deve prevalecer.

Caso seja constatado que a negativa de tratamento é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a solução.

Como funciona um processo para conseguir tratamento pelo plano de saúde

Como a maioria das negativas dos planos de saúde são abusivas, entrar com um processo judicial contra o plano de saúde costuma ser a forma mais rápida de reverter a negativa e conseguir garantir o tratamento necessário.

O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:

• Cópia dos documentos pessoais do paciente
• Cópia da carteirinha do plano
• Cópia dos comprovantes de pagamento das últimas mensalidades para comprovar que o plano está ativo e em dia
• Cópia do pedido médico
• Cópia da negativa de cobertura do tratamento
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Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.

Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.

O que é a liminar contra o plano de saúde

A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.

O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.

Quanto tempo demora para sair a liminar

É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.

Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.

Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.

O que acontece depois?

Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.

Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.

Se entrar com um processo contra plano de saúde corro o risco de sofrer retaliações?

Não.  O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.

Conclusão

Bem, agora você já sabe como conseguir cobertura pelo plano de saúde e, em caso de negativas abusivas, busque imediatamente orientação jurídica especializada.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.