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Quando alguém recebe uma negativa de cobertura do plano de saúde para um tratamento, uma cirurgia, um exame, o fornecimento de um medicamento ou mesmo diante de um aumento abusivo no valor da mensalidade é comum se pensar em buscar a Justiça.
Muitas vezes, no entanto, o usuário não sabe exatamente o que é ou como funciona liminar contra plano de saúde.
Pensando nisso, nossa equipe de advogados especialistas em direito da saúde preparou este artigo para explicar o que é, como funciona e como conseguir uma liminar contra o plano de saúde em caso de necessidade.
Se mesmo assim restarem dúvidas sobre os seus direitos, fale conosco através do contato abaixo.
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A liminar nada mais é do que uma decisão concedida por um juiz logo no início de um processo para garantir que o paciente tenha acesso imediato a um determinado tratamento, medicamento ou cirurgia, por exemplo.
Até mesmo em casos de aumentos abusivos de mensalidades, se não houver uma intervenção rápida da Justiça para afastar tais aumentos, o consumidor do plano de saúde corre o risco de ter o plano cancelado por não conseguir pagar o valor cobrado.
Nestas situações, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Em situações como essas, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
Entre as principais questões que levam à necessidade de um pedido de liminar contra plano de saúde podemos destacar.
Vamos falar um pouco sobre cada uma destas situações.
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio ou o SUS nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label.
Quanto ao SUS, normalmente a alegação é de que o medicamento prescrito não integra as listas oficiais do sistema público.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
Leia mais: Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
Quanto ao SUS, o entendimento que prevalece é no sentido de que em casos específicos, o Estado tem a obrigação de custear o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento do paciente, ainda que não conste das listas oficiais.
O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o SUS ou o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especialista em direito a saúde.
A lei assegura que o plano de saúde e o SUS devem assegurar o tratamento de forma integral, de modo que deve ser garantido o tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso. No âmbito do SUS, também não deve haver interferência.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em direito a saúde.
Leia mais: Tratamento pelo plano de saúde
O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em plano de saúde e pedido de liminar contra o convênio.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
Leia mais: Revisão de mensalidade do plano de saúde
Estes são apenas alguns exemplos de situações em que o paciente pode precisar recorrer à Justiça para buscar obter uma liminar contra o plano.
Outras situações que podem ensejar a necessidade de entrar com uma liminar contra plano de saúde abrangem:
Em todas essas situações, o beneficiário que se sentir lesado por buscar o suporte de um advogado especialista em planos de saúde para avaliar a melhor forma de proteger os seus direitos.
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A primeira coisa a fazer é, sempre que possível buscar contar com o suporte de um advogado especialista na área da saúde, que poderá avaliar o caso e tomar rapidamente as providências necessárias para defesa dos direitos do paciente.
Ele irá te orientará sobre os documentos necessáiros para fundamentar o pedido de liminar contra o plano de saúde indicar a melhor forma de proceder.
A liminar contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro de um processo judicial, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:
O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia emergencial, sob pena de risco de vida.
É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento, tratamento ou exame que está sendo discutido.
O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.
É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.
A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.
A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.
A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.
Contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde é extremamente importante para assegurar que todos os requisitos legais sejam preenchidos de forma adequada, aumentando as chances de conseguir a limianr contra plano de saúde.
O prazo para a análise de uma liminar varia, mas em média, a decisão pode ser tomada em 24 a 72 horas após o protocolo.
Por ser considerada uma situação de urgência, a decisão do juiz para a liminar costuma demorar desde algumas horas até, no máximo, alguns dias após a solicitação.
Na verdade, depende muito do caso, além da apresentação adequada de documentos e do próprio advogado que está representando o caso.
Nessa circunstância, contar com um especialista faz com que seja possível apresentar os documentos adequados e facilitar a decisão do juiz.
Geralmente em casos que demandam internação, cirurgias e outros de extrema urgência, a decisão pode ser no mesmo dia da solicitação. Cabe ao paciente indicar a seriedade e urgência de sua situação e comprová-la juridicamente.
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
Leia Mais: Como funciona um processo contra plano de saúde.
Nossa equipe é composta exclusivamente por advogados especializados na área de saúde, sendo que se você precisa de alguma orientação sobre Liminar contra Plano de saúde, entre em contato conosco e vamos analisar o seu caso o quanto antes!
Neste post procuramos esclarecer como funciona a liminar contra plano de saúde para que sempre que você se deparar com uma negativa de tratamento indevido, reajuste abusivo ou qualquer outra situação em que se sinta prejudicado pelo seu plano de saúde, saiba que pode (e deve) buscar suporte jurídico para defesa dos seus direitos.
Contar com um profissional especialista em direito da saúde favorece o paciente nestes casos, já que assim é possível utilizar todos os recursos estabelecidos pela lei.
Lembre-se que também é fundamental coletar comprovações de sua condição e da ação da operadora. Pensando nisso, sempre que se deparar com uma negativa, não deixe de solicitá-la por escrito.
Por fim, conte com a Bueno Brandão para obter suporte voltado especificamente para a área de saúde, que é de extrema importância perante a lei.
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