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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando sobre o direito de obterem o tratamento da dermatite atópica pelo plano de saúde ou pelo SUS.
Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos e medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
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A dermatite atópica, também conhecida como eczema atópico, é um dos tipos mais comuns de dermatite. Segundo o Ministério da Saúde trata-se de uma doença crônica e hereditária que causa inflamação da pele, levando ao aparecimento de lesões e coceira.
A causa exata da dermatite atópica ainda é desconhecida, mas os médicos acreditam que uma combinação de pele seca e irritável com um mau funcionamento no sistema imunológico do corpo esteja entre as causas mais prováveis, podendo surgir ou ser desencadeada por substâncias que provocam reações alérgicas, como as presentes nos pelos de animais de estimação; condições ambientais, como roupas que provocam coceira; ou emoções, como o estresse..
A maioria dos especialistas também acredita que a dermatite atópica tenha uma base genética. Dessa forma, as causas deste tipo de eczema estariam atreladas às causas da asma e da rinite alérgica. Porém, com manifestação clínica variável, ou seja: nem todas as pessoas com dermatite atópica apresentam asma ou rinite alérgica, e nem todas as pessoas com essas doenças desenvolvem dermatite atópica. É relevante para o diagnóstico o fato de essas doenças estarem presentes em conjunto em famílias de pessoas afetadas.
Embora o problema permaneça durante toda a vida, os sintomas podem desaparecer à medida em que a pessoa envelhece, mas a pele continuará seca e sensível.
A característica principal da doença é a pele seca com coceira constante, que pode provocar ferimentos pelo ato de coçar-se.
Áreas secas em placas salientes ou com descamação, principalmente nas dobras da pele.
Em crianças e bebês, aparece geralmente no rosto, nos cotovelos ou nos joelhos e possivelmente em outras regiões do corpo.
Em crianças maiores e em adultos, as lesões localizam-se menos no rosto e mais nas dobras do corpo, como pescoço, cotovelo, atrás do joelho, mãos e tornozelos. São áreas mais secas, escuras e grossas e, em casos mais graves, pode acometer boa parte do corpo.
A Sociedade Brasileira de Dermatologia explica que a dermatite atópica é caracterizada pelo surgimento de pele muito seca com prurido importante que levam a lesões escoriadas, além de outros sintomas, a exemplo de:
O tratamento de dermatite atópica é feito geralmente à base de medicamentos. Anti-histamínicos tomados por via oral podem ajudar com a coceira que acompanha essa doença. Normalmente, eles podem ser comprados sem receita médica.
Alguns anti-histamínicos podem causar sonolência, mas ajudam a diminuir a coceira durante o sono.
A maioria das causas do eczema atópico são tratadas com medicamentos tópicos, que são colocados diretamente sobre a pele ou no couro cabeludo do paciente.
A princípio, é provável que um creme ou uma pomada suave de cortisona (ou esteroide) sejam receitados. Se esses não surtirem efeito, você poderá precisar de medicações orais. Talvez sejam necessárias cremes com diferentes concentrações de esteroide para diferentes áreas da pele.
Outros medicamentos podem ser prescritos como cremes ou antibióticos se a pele estiver infeccionada, além de imunossupressores orais.
Quando a dermatite atópica não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos (que se aplicam sobre a pele) ou quando estes tratamentos não são aconselhados, existem medicamentos como o Dupixent (Dupilumabe), que é uma alternativa eficaz no controle da dermatite atópica.
O Dupixent (Dupilumabe) é um medicamento de alto custo que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para uso no tratamento de pacientes a partir de 6 meses de idade em diante com dermatite atópica moderada a grave (doença que causa inflamação, lesões e coceira da pele) cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos (que se aplicam sobre a pele) ou quando estes tratamentos não são aconselhados.
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso no tratamento da dermatite atópica, o medicamento Dupixent (Dupilumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Dupixent (Dupilumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS ou não atende alguma diretriz de utilização.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, na medida em que a dermatite atópica é uma doença que tem cobertura contratual, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Dupixent (Dupilumabe) sempre que houver indicação médica para o tratamento de dermatite atópica grave.
Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Dupixent (Dupilumabe):
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer, visando compelir a ré ao fornecimento de medicamento (dupilumabe-dupixent), prescrito à requerente, portadora de dermatite atópica grave. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Relatório médico. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamento, ainda que de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste e. Tribunal de Justiça e nº 608 do c. Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que disponibiliza no mercado de consumo. Caveat venditor. Impossibilidade de se determinar avaliação periódica do beneficiário. Escolha do tratamento que deve ser feita pelo corpo clínico que o assiste e não pelo plano de saúde. Minoração da verba honorária de sucumbência. Impossibilidade. Valor fixado no mínimo legal, não comportando redução, posto que de acordo com a norma (art. 85, § 2º do CPC). Sentença mantida. Recurso desprovido”.
“OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO – Plano de assistência à saúde – Tratamento com medicamento Dupixent – Recusa da operadora em autorizá-lo, embora indicado pelo médico que assiste o autor – Sentença de parcial procedência – Insurgência da requerida – Argumento de que o medicamento não está registrado na ANVISA – Descabimento – Documentos extraídos do sítio eletrônico da ANVISA que demonstram o registro desde fevereiro de 2018 – Inexistência de documentos posteriores a essa data indicando que o registro não mais subsista – Negativa que não se justifica, mesmo sob a afirmação inicial de o tratamento não estar previsto no rol da ANS – Aplicação da Súmula nº 102 deste Tribunal sobre o rol de procedimentos emitido por essa Agência e também para as disposições de seus Anexos, incluindo as DUT – Exclusão de cobertura do tratamento que contraria a função primordial do contrato, retirando da paciente a possibilidade de recuperação – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO”.
Diante de eventual negativa de cobertura do Dupixent pelo plano de saúde para o tratamento da dermatite atópica é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear o tratamento da dermatite atópica, incluindo o custeio de medicamentos de alto custo como o Dupixent (Dupilumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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