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Muitos pacientes procuram nosso escritório de advocacia buscando orientação sobre o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde.
Com o desenvolvimento cada vez mais rápido da medicina, são disponibilizadas inúmeras opções de tratamento para as mais variadas doenças, entre elas, medicamentos cada vez mais eficazes, modernos e, naturalmente, de alto custo.
O problema é que, muitas vezes, o paciente recebe uma negativa de cobertura de medicamentos pelo plano de saúde, motivo pelo qual o consumidor deve ficar atento a seus direitos.
Em tais situações, é recomendável sempre buscar a orientação de um advogado especialista em planos de saúde a fim de preservar seus direitos e evitar abusos por partes das operadoras.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
Segundo a legislação brasileira, um medicamento pode ser definido como “produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico”
Para que um medicamento seja comercializado no Brasil, a legislação exige que haja o registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o que garante comprovação de segurança e eficácia do tratamento.
Sim. De modo geral, os planos de saúde devem cobrir o tratamento para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Assim, se o tratamento envolve o uso de determinada medicação prescrita pelo médico, o paciente tem direito ao fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde.
Aliás, é importante mencionar que o dever de cobertura e fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde independe do local onde a medicação é administrada, isto é, pouco importa se em regime hospitalar, ambulatorial ou mesmo na residência do paciente (como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo).
Vamos avaliar, então, os principais motivos alegados pelos planos de saúde negarem o fornecimento de medicamentos:
O motivo mais comum usado pelos convênios para negar a cobertura de medicamentos é o de que a medicação não esteja prevista no rol da ANS.
O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada a cada dois anos, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.
A grande questão é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.
Neste sentido, é importante destacar as inúmeras decisões judiciais neste sentido, em particular a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Também a Súmula 95 do Tribunal de São Paulo prevê “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.
É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de medicamentos importados.
Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos importados sem registro na Anvisa.
Ainda assim, em casos excepcionais, o Supremo Tribunal Federal admite que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos ainda sem registro, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.
Na dúvida, é recomendável que o paciente busque auxílio jurídico de um advogado especialista em saúde.
Quando um medicamento é desenvolvido, a bula contém todas as indicações de seu uso.
O medicamento Off-label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.
Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.
A indicação Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.
Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.
Outra situação em que o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.
Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.
Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo.
Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.
Diante de eventual negativa de cobertura de medicamentos pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
Ao entrar com um processo, o pedido de liminar judicial é uma ferramenta importante para se obter uma resposta imediata da Justiça.
Em situações como necessidade de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
No caso da liminar para fornecimento de medicamento pelo plano de saúde, o juiz determinará de imediato as providências práticas para viabilizar a remoção, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.
Uma vez concedida a liminar, o plano de saúde deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que seja interposto algum recurso para tentar derrubar a liminar para cobertura de medicamento pelo plano de saúde no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar para o plano de saúde fornecer medicamento, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde e do SUS.
Não. Como dito antes, a liminar judicial é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde ou do Estado, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
Diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de exame, é fundamental contar com o suporte de um advogado especializado em saúde.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
Um advogado especialista na área de saúde garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso.
Dessa forma, procure sempre um advogado que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório de advocacia especializada em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência.
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