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Quando alguém recebe uma negativa de cobertura do plano de saúde para um tratamento, uma cirurgia, exame, fornecimento de um medicamento ou mesmo diante de um aumento abusivo no valor da mensalidade, entrar com uma liminar contra plano de saúde é a forma mais rápida de garantir a defesa dos direitos do usuário.
Neste post, nossa equipe de advogados especialistas em direito da saúde preparou conteúdo para explicar o que é e como conseguir uma liminar contra plano de saúde em caso de necessidade.
Se mesmo assim restarem dúvidas sobre os seus direitos, fale conosco através do contato abaixo.
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A liminar nada mais é do que uma decisão concedida por um juiz logo no início de um processo para garantir que o paciente tenha acesso imediato a um determinado tratamento, medicamento ou cirurgia, por exemplo.
Também em casos de aumentos abusivos de mensalidades, se não houver uma intervenção rápida da Justiça para afastar tais aumentos, o consumidor do plano de saúde corre o risco de ter o plano cancelado por não conseguir pagar o valor cobrado.
Nestas situações, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Em situações como essas, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório e garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos da pessoa e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
Entre as principais questões que levam à necessidade de um pedido de liminar contra plano de saúde podemos destacar.
Vamos falar um pouco sobre cada uma destas situações.
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo a lei dos planos de saúde e o entendimento da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
Leia mais: Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
A lei assegura que o plano de saúde deve assegurar o tratamento de forma integral, de modo que deve ser garantido o tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias com técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso. No âmbito do SUS, também não deve haver interferência.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em direito a saúde.
Leia mais: Tratamento pelo plano de saúde
O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em plano de saúde e pedido de liminar contra o convênio.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
Leia mais: Revisão de mensalidade do plano de saúde
Estes são apenas alguns exemplos de situações em que o paciente pode precisar recorrer à Justiça para buscar obter uma liminar contra o plano.
Outras situações que podem ensejar a necessidade de entrar com uma liminar contra plano de saúde abrangem:
Em todas essas situações, o beneficiário que se sentir lesado por buscar o suporte de um advogado especialista em planos de saúde para avaliar a melhor forma de proteger os seus direitos.
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A primeira coisa a fazer é, sempre que possível, buscar contar com o suporte de um advogado especialista na área da saúde, que poderá avaliar o caso e tomar rapidamente as providências necessárias para defesa dos direitos do paciente.
Ele irá te orientará sobre os documentos necessáiros para fundamentar o pedido de liminar contra o plano de saúde indicar a melhor forma de proceder.
De maneira geral, em casos de negativa de tratamento pelo plano de saúde, o paciente deve procurar ter em mãos o relatório médico, que é o documento que indica e justifica a necessidade do tratamento. Peça ao seu médico que aponte detalhadamente o quadro clínico, os tratamentos já realizados e a justificativa para a opção de tratamento indicado no momento. O médico deve também fundamentar o pedido em referências de literatura médica e protocolos que comprovem que aquele tratamento que ele está solicitando é seguro e eficaz.
Além disso, é importante que o paciente procure também obter a negativa de atendimento por escrito, pois ali o convênio irá indicar qual a justificativa para estar negando a cobertura do tratamento e permitir que seja possível avaliar se a negativa é abusiva.
Já nos casos de reajustes abusivos de mensalidades, o consumidor deve procurar ter em mãos o contrato e o histórico de aumentos aplicados.
Com a documentação necessária em mãos, seu advogado irá preparar uma petição bem fundamentada e dar entrada rapidamente num processo com o pedido de liminar contra plano de saúde.
Sempre que houver uma negativa de cobertura de tratamento, um aumento abusivo do valor da mensalidade, ou qualquer situação que coloque o paciente ou consumidor em situação de risco, é possível entrar com uma liminar contra plano de saúde.
A liminar contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro de um processo judicial, sendo que o pedido tem como base duas condições:
O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia emergencial, sob pena de risco de vida.
É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento, tratamento ou exame que está sendo discutido.
Já nos casos de aumentos abusivos, o risco decorre do fato de que, se o valor não for revisado, o usuário corre o risco de ficar inadimplente e perder o plano.
O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.
É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.
A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.
A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.
A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.
Contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde é extremamente importante para assegurar que todos os requisitos legais sejam preenchidos de forma adequada, aumentando as chances de conseguir a limianr contra plano de saúde.
A liminar contra plano de saúde pode ser obtida muito rapidamente. O prazo para a análise do pedido de liminar pelo juiz pode variar, mas normalmente, pela nossa experiência, por ser considerada uma situação de urgência, a decisão costuma demorar entre 24h a 72 horas apór dar entrada no processo.
Na verdade, depende muito do caso, além da apresentação adequada de documentos e do próprio advogado que está representando o caso.
Nessa circunstância, contar com um advogado especializado faz com que seja possível apresentar os documentos adequados e facilitar a decisão do juiz.
Geralmente em casos que demandam internação, cirurgias e outros de extrema urgência, a decisão pode ser no mesmo dia da solicitação, sendo indicada a seriedade e urgência de sua situação e comprová-la juridicamente.
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
O descumprimento da liminar pelo plano de saúde é algo grave e levado muito a sério. Quando o juiz concede uma liminar contra o plano de saúde, normalmente estabelece um prazo e, em caso de descumprimento, incide uma multa contra o plano de saúde.
A multa pelo descumprimento de liminar pelo plano de saúde pode ser fixada em um valor único ou até mesmo com incidência diária até que o plano comprove o efetivo cumprimento da determinação judicial.
O valor da multa pelo descumprimento da liminar pelo plano de saúde pode chegar a centenas de milhares de reais e esse valor reverte ao final em favor do paciente.
Além da multa, o juiz pode determinar outras medidas contra o plano de saúde que descumpre a liminar, como mandar bloquear a conta do plano de saúde para cobrir o custeio do tratamento, por exemplo.
O plano que não cumprir a liminar fica sujeito também a penalidades por litigância de má fé e, até mesmo, a responder por crime de desobediência.
Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
Nossa equipe é composta exclusivamente por advogados especializados na área de saúde, e estaremos ao seu lado durante todo o acompanhamento do caso para buscar garantir não apenas a liminar, mas também que ela se torne definitiva ao final do processo.
A liminar contra plano de saúde é uma ferramenta jurídica eficaz para resguardar os direitos dos consumidores diante de situações como negativas de tratamento, aumentos abusivos ou qualquer situação que prejudique indevidamente o paciente ou usuário do plano.
Em caso de necessidade, busque sempre o suporte jurídico de um advogado especializado em planos de saúde, afinal com saúde não se brinca, sendo que quando a sua vida e saúde estão em risco, é importante contar como melhor suporte possível.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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