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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando como consultar a lista de medicamentos cobertos pela ANS e o que fazer se o medicamento necessário não estiver no rol da ANS.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
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O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista que determina quais procedimentos devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Essa lista é revisada periodicamente e inclui medicamentos que apresentam comprovação de eficácia e segurança, sendo essencial para garantir o acesso dos pacientes a tratamentos adequados.
A consulta ao rol da ANS é simples, bastando seguir os passos abaixo:
No resultado da pesquisa será mostrado se o medicamento está coberto e se há algum critério de indicação.
Caso o medicamento apareça na listagem, a sua cobertura é obrigatória e irrestrita.
Caso o medicamento prescrito pelo seu médico não esteja no rol da ANS, isso não significa que você não tem direito à cobertura.
A legislação brasileira garante que, mesmo na ausência de um medicamento na lista, o plano de saúde deve cobri-lo quando houver uma indicação médica que justifique sua necessidade.
Os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento com o medicamento necessário deve ser coberto pelo plano de saúde.
Se o seu médico recomendar um medicamento que não está listado no rol da ANS, solicite a ele um relatório médico detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele medicamento, mesmo que não esteja no rol da ANS.
O relatório médico deve conter:
Portanto, havendo indicação médica bem fundamentada mostrando a imprescindibilidade do medicamento prescrito, deve haver cobertura mesmo que não esteja previsto na lista de medicamentos cobertos pelo plano de saúde editada pela ANS.
O motivo mais comum usado pelos convênios para negar a cobertura de determinados medicamentos é o de que a medicação não esteja prevista no rol da ANS ou fora de alguma diretriz de utilização.
O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada periodicamente, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.
A grande questão é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.
Neste sentido, é importante destacar as inúmeras decisões judiciais neste sentido, em particular a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Também a Súmula 95 do Tribunal de São Paulo prevê “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.
Leia mais:
Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
Em situações em que o plano de saúde negar a cobertura de algum medicamento, o paciente deve tomar as seguintes medidas:
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Caso o plano de saúde continue a negar a cobertura do medicamento necessário, você pode entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
A Justiça tem reconhecido, em diversos casos, a obrigação dos planos de saúde de fornecer medicamentos prescritos, mesmo aqueles que não constam no rol da ANS, desde que haja comprovação da necessidade clínica.
Um advogado especializado pode orientar sobre os documentos necessários e os passos a serem seguidos para ingressar com a ação.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.
É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial contra plano de saúde que nega medicamento.
Nos processos contra plano de saúde em que se busca a cobertura de medicamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Se você ou um familiar se deparar com uma situação em que o plano de saúde nega a cobertura de algum medicamento, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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