Saiba como consultar a lista de procedimentos cobertos pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando como consultar a lista de procedimentos cobertos pelo plano de saúde e o que fazer se o tratamento necessário não estiver no rol da ANS.

Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.

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O Que é o Rol da ANS?

O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista que determina quais procedimentos devem ser cobertos pelos planos de saúde.

Essa lista é revisada periodicamente e inclui medicamentos que apresentam comprovação de eficácia e segurança, sendo essencial para garantir o acesso dos pacientes a tratamentos adequados.

 

Como Consultar a lista de procedimentos cobertos pelo plano de saúde

A consulta ao rol da ANS é simples, bastando seguir os passos abaixo:

  1. Acesse o site da ANS através deste link: Consulte se o procedimento faz parte da cobertura assistencial obrigatória
  2. Marque as opções de segmentação de seu plano (se ambulatorial e/ou hospitalar)
  3. No campo seguinte, indique qual o nome do tratamento você precisa

No resultado da pesquisa será mostrado se o procedimento está coberto e se há algum critério de indicação.

Caso o procedimento apareça na listagem, a sua cobertura é obrigatória e irrestrita.

 

Procedimento Fora do Rol: Como Proceder?

Caso o procedimento prescrito pelo seu médico não esteja no rol da ANS, isso não significa que você não tem direito à cobertura.

A legislação brasileira garante que, mesmo na ausência de um tratamento na lista, o plano de saúde deve cobri-lo quando houver uma indicação médica que justifique sua necessidade.

Os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o procedimento necessário deve ser coberto pelo plano de saúde.

 

Justificativa Médica

Se o seu médico recomendar um procedimento que não está listado no rol, solicite a ele um relatório médico detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele medicamento, mesmo que não esteja no rol da ANS.

O relatório médico deve conter:

  • Indicação do diagnóstico da doença com indicação da CID
  • Descrição da evolução do quadro clínico em ordem cronológica
  • Indicação dos tratamentos já realizados ao longo do tempo
  • Indicação de que o tratamento proposto neste momento é imprescindível, com referência de leiteratura médica e protocolos (nacionais e/ou estrangeiros) que respaldem a prescrição
  • Indicação expressa de que não há outro tratamento eficaz indicado
  • Descrição dos riscos caso o tratamento prescrito não seja realizado

Portanto, havendo indicação médica bem fundamentada mostrando a imprescindibilidade do procedimento prescrito, deve haver cobertura mesmo que não esteja previsto na lista de medicamentos cobertos pelo plano de saúde editada pela ANS.

 

Plano de saúde nega procedimento não previsto no rol da ANS

O motivo mais comum usado pelos convênios para negar a cobertura de determinados procedimentos é o de que a medicação não esteja prevista no rol da ANS ou fora de alguma diretriz de utilização.

O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada periodicamente, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.

A grande questão é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando tratamento não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do tratamento, o plano não pode negar a cobertura.

Neste sentido, é importante destacar as inúmeras decisões judiciais neste sentido, em particular a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.

Leia mais:

Plano de saúde nega tratamento

 

O que fazer quando o plano de saúde nega procedimento

Em situações em que o plano de saúde negar a cobertura de algum procedimento, o paciente deve tomar as seguintes medidas:

  • Verifique o Motivo da Negativa: Entre em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa. O plano deve sempre fornecer a negativa por escrito.
  • Faça uma Reclamação à ANS: Se a negativa persistir, registre uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
  • Consulte um Advogado Especializado: Se necessário, procure um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.

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Caso o plano de saúde continue a negar a cobertura do procedimento necessário, você pode entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.

A Justiça tem reconhecido, em diversos casos, a obrigação dos planos de saúde de fornecer procedimentos prescritos, mesmo aqueles que não constam no rol da ANS, desde que haja comprovação da necessidade clínica.

Um advogado especializado pode orientar sobre os documentos necessários e os passos a serem seguidos para ingressar com a ação.

 

Como funciona uma ação contra plano de saúde que nega procedimento

O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:

  • Cópia dos documentos pessoais do paciente
  • Cópia da carteirinha do plano
  • Cópia dos comprovantes de pagamento das últimas mensalidades para comprovar que o plano está ativo e em dia
  • Cópia do pedido médico
  • Cópia da negativa de cobertura do tratamento

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial contra plano de saúde que nega tratamento.

Nos processos contra plano de saúde em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.

O que é a liminar contra o plano de saúde

A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.

O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.

Quanto tempo demora para sair a liminar

É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.

Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.

Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.

O que acontece depois?

Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.

Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.

Se entrar com um processo contra plano de saúde corro o risco de sofrer retaliações?

Não.  O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.

Conclusão

Se você ou um familiar se deparar com uma situação em que o plano de saúde nega a cobertura de algum procedimento médico, busque imediatamente orientação jurídica especializada.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

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