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Todo ano a cena se repete. Você recebe a carta do convênio e se depara com a triste realidade: o reajuste do plano de saúde!
Se você está pagando um alto valor na mensalidade de seu plano de saúde e pensa em abrir mão do convênio ou mudar para um plano de pior qualidade, este artigo é para você.
Os altos reajustes dos planos de saúde são uma das maiores preocupações dos consumidores e leva muitos usuários a terem que desistir de ter um plano de saúde ou então contratarem planos mais acessíveis de qualidade inferior.
Felizmente, em muitos casos, é possível evitar esta situação por meio de uma ação judicial visando impedir os reajustes abusivos. Para isso, é importante contar com o suporte de um advogado especialista em plano de saúde.
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A definição de valores nos reajustes de planos de saúde seguem normas da ANS (Agência Nacional de Saúde) que são estabelecidas conforme dois índices:
Sendo que o IVDA é medido pela variação de gastos para o atendimento ao paciente pela própria ANS, e o IPCA é estabelecido pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística).
O segundo índice, portanto, se baseia na variação da inflação anual, e é um indicador acompanhado no próprio setor de economia e finanças.
Vale ressaltar, ainda, que o cálculo de reajuste máximo anual é calculado considerando em 80% o IVDA e em 20% o IPCA.
Portanto, as mudanças nos valores são medidas, principalmente, pela variação dos custos das operadoras com o paciente anualmente.
Vale ressaltar, ainda, que atualmente este cálculo só é válido para planos individuais. As versões de planos coletivos ou empresariais ainda não possuem regulamentação clara, e muitas vezes, sofrem algumas atividades indevidas.
No mais, essas regras são válidas somente para os reajustes anuais dos planos. Em algumas circunstâncias, a operadora pode realizar modificações com base em idade ou sinistro, como veremos adiante.
Ano após ano, os reajustes dos planos de saúde são aplicados em percentuais muito acima dos índices de inflação e a renda do consumidor simplesmente não aumenta na mesma proporção.
Os beneficiários idosos são os que mais sofrem, já que em razão da idade, a segurança de um plano de saúde é indispensável, porém pagar por um convênio se torna em muitos casos financeiramente impossível.
Diante desse cenário, muitos usuários acabam tendo que cancelar seus planos de saúde por não suportarem o valor das mensalidades.
Dessa maneira, ficam sem cobertura médica passando a depender do SUS ou, quando conseguem, mudam para outros convênios mais baratos, porém com rede credenciada de qualidade muito inferior.
Esta, no entanto, é uma medida extrema e que pode ser evitada com o auxílio de um Advogado Especialista em Saúde!
Por fim, não são somente os reajustes anuais que podem ser indevidamente modificados pelas operadoras. Na verdade, os planos de saúde se sujeitam a basicamente três tipos de aumento:
Nas circunstâncias devidas, o beneficiário pode se deparar com os custos elevados em todos esses modelos. Entenda mais de cada tipo de Reajuste de Plano de Saúde:
O reajuste anual do plano de saúde é aquele que ocorre todo ano, no mês de aniversário do contrato.
Para os planos individuais e familiares, o governo, através da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece um limite para o percentual do aumento anual. Ao longo dos últimos anos, este percentual tem girado em torno de 10%.
Como vimos, nessa modalidade são considerados diversos índices referentes à economia e aos próprios gastos das operadoras com tratamentos.
O problema está nos reajustes dos planos coletivos por adesão (aqueles firmados através de sindicatos, órgãos de classe, etc) e dos planos coletivos empresariais (oferecidos pelas empresas a seus empregados).
O reajuste anual da mensalidade destes dois tipos de planos de saúde não é controlado pelo governo e em razão disso, muitas vezes são aplicados aumentos absolutamente abusivos, de 30%, 40%, 50% ou até mais, em um único ano.
Já o reajuste por mudança de faixa etária, ocorre periodicamente, quando o usuário se desloca entre faixas etárias predeterminadas.
O maior problema deste tipo de reajuste ocorre quando o usuário é idoso, sendo que a partir dos 59 anos, é comum serem aplicados aumentos que ultrapassam 100%.
Os tribunais entendem que o percentual do aumento não apenas deve estar previsto em contrato como também não podem ser aplicados aumentos de forma abusiva e desproporcional.
Esse tipo de reajuste costuma ocorrer em planos de saúde coletivos e empresariais. Sendo assim, o valor da mensalidade costuma subir quando há muita utilização por parte dos beneficiários envolvidos.
Como a própria operadora faz uma planilha de gastos e calcula o reajuste a partir deles, não é comum que o reajuste abusivo do plano de saúde ocorra.
Por outro lado, é obrigatório que essas informações estejam nas cláusulas contratuais dos beneficiários. Além disso, quando há expressa desvantagem, é possível rever se as mudanças estão de acordo com a legislação.
Diante disso, a empresa deve comprovar com laudos técnicos que, diante do uso aumentado dos serviços, o reajuste é justificável. Isso porque para planos coletivos a ANS não estabelece um teto de reajustes nessas circunstâncias.
Por outro lado, se os valores excedem muito a necessidade apresentada, é possível recorrer.
Leia também: Cancelamento de plano de saúde empresarial: quais as regras?
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Na prática, não é recomendado cancelar o plano com reajustes abusivos. Embora muitos beneficiários acabem simplesmente pedindo o cancelamento por não conseguirem pagar o alto valor da mensalidade, esta é uma medida extrema e que pode ser evitada.
O fato é que muitos dos reajustes aplicados são abusivos, injustificados, aplicados aleatoriamente e podem ser discutidos na Justiça por meio de processos revisionais do valor da mensalidade do plano de saúde.
Segundo dados divulgados em reportagem do Jornal o Estado de São Paulo, 75% dos usuários de planos de saúde que ingressam com ações judiciais conseguem reduzir o valor da mensalidade do convênio, ou seja, antes de pensar em cancelar o plano de saúde ou adquirir um plano de qualidade inferior ao que está acostumado, o consumidor pode considerar discutir judicialmente os aumentos abusivos que tenha sofrido em seu plano de saúde atual.
Antes de optar pela troca de um plano de saúde com reajustes abusivos, vale entender exatamente quais violações estão ocorrendo.
Na prática, é possível identificar os motivos para as mudanças e recorrer para permanecer com valores que correspondam ao serviço oferecido. Algumas dicas para definir se o plano teve um reajuste inviável, portanto, são:
Muitas das regulamentações e direitos dos beneficiários de planos são definidas pela legislação da Agência Nacional de Saúde. Por isso, o primeiro passo para identificar abusos é saber o que o órgão tem a dizer sobre essas ações.
A exemplo, um reajuste considerado abusivo em um plano individual nem sempre pode sofrer as mesmas sanções nas modalidades coletivas.
Como o órgão ainda não regulamentou teto de reajustes, os abusos costumam ser muito maiores nos planos coletivos.
Ainda assim, o Código de Defesa do Consumidor e a própria a ANS podem auxiliar na interpretação de um reajuste abusivo. Como observado, a operadora possui a responsabilidade de justificar todas as alterações realizadas nos planos.
Outra forma de identificar um reajuste abusivo do plano de saúde é a partir das cláusulas contratuais. Nelas, estão previstas as causas de aumento, bem como os limites de reajustes da mensalidade do plano.
Caso note um aumento maior do que o estipulado no contrato, ou mesmo note que o contrato apresenta reajustes excessivos, é um sinal de que o reajuste não está adequado.
Para deixar as informações claras, também é válido dialogar, sempre que possível, com a operadora do plano para entender suas justificativas de reajuste.
Nos planos coletivos, por exemplo, é possível solicitar os gastos registrados como sinistralidade e compará-los ao aumento definido.
Para entrar com uma ação judicial a fim de afastar e revisar aumentos abusivos da mensalidade do plano de saúde, o consumidor deve antes de mais nada, buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.
Embora naturalmente todo advogado tenha condições de ingressar com uma ação judicial, os processos contra planos de saúde têm características muito peculiares, portanto contar com um profissional especializado na área certamente aumenta a perspectiva de êxito.
Leia mais: A importância do advogado especialista em plano de saúde
Entre os documentos importantes para um eventual processo, o consumidor deve procurar levantar o contrato do plano de saúde bem como um histórico dos pagamentos realizados, a fim de permitir identificar os reajustes abusivos que serão questionados.
Com toda a documentação necessária em mãos e com o auxílio de um advogado especializado em plano de saúde, é possível dar entrada no processo e buscar, desde o início, obter uma liminar contra o plano de saúde que determine de imediato a redução do valor da mensalidade do plano.
A liminar é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz do caso para afastar ou reduzir de imediato o aumento do plano de saúde e determinar o recálculo do valor da mensalidade.
Após esta decisão inicial, o processo terá seu trâmite normal com a citação formal do convênio, a apresentação de defesa, a produção de provas, etc, até que será proferida uma sentença. Da sentença, caberá eventual recurso e finalmente, haverá o julgamento pela esfera recursal.
O Judiciário, de uma forma geral, vem sendo bastante favorável aos consumidores no sentido de afastar reajustes abusivos e injustificados, limitando-os a percentuais razoáveis e adequados.
Se o seu plano de saúde aumentou demais, procure orientação especializada para preservar seus direitos.
Confira também: Ações contra plano de saúde: Como funciona e o que fazer?
Os reajustes abusivos em planos de saúde são muito mais comuns do que parecem, especialmente nas modalidades coletivas.
Com a ausência de um teto definido pela ANS, é comum que as operadoras façam altos reajustes indicando, por exemplo, sinistralidade.
Isso nem sempre se justifica, já que em alguns casos as alterações vão muito além dos gastos com os serviços. Consequentemente, é possível recorrer e garantir reajustes adequados, que não se qualifiquem como abusivos.
Conte com profissionais especializados em direito da saúde para recorrer sobre reajustes abusivos e permanecer com um serviço de qualidade.
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