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Quando alguém recebe uma negativa de cobertura do plano de saúde para um tratamento, uma cirurgia, um exame, o fornecimento de um medicamento ou mesmo diante de um aumento abusivo no valor da mensalidade é comum se pensar em busar a Justiça e onde entrar com liminar contra plano de saúde.
Muitas vezes, no entanto, o usuário não sabe exatamente o que é ou como funciona uma liminar. Pensando nisso, nossa equipe de advogados especialistas em direito da saúde preparou este artigo para explicar o que é, como funciona e onde entrar uma liminar contra o plano de saúde em caso de necessidade.
Se mesmo assim restarem dúvidas sobre os seus direitos, fale conosco através do contato abaixo.
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A liminar nada mais é do que uma decisão concedida por um juiz logo no início de um processo para garantir que o paciente tenha acesso imediato a um determinado tratamento, medicamento ou cirurgia, por exemplo.
Até mesmo em casos de aumentos abusivos de mensalidades, se não houver uma intervenção rápida da Justiça para afastar tais aumentos, o consumidor do plano de saúde corre o risco de ter o plano cancelado por não conseguir pagar o valor cobrado.
Nestas situações, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Em situações como essas, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
Entre as principais questões que levam à necessidade de um pedido de liminar contra plano de saúde podemos destacar.
Vamos falar um pouco sobre cada uma destas situações.
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio ou o SUS nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label.
Quanto ao SUS, normalmente a alegação é de que o medicamento prescrito não integra as listas oficiais do sistema público.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
Leia mais: Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
Quanto ao SUS, o entendimento que prevalece é no sentido de que em casos específicos, o Estado tem a obrigação de custear o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento do paciente, ainda que não conste das listas oficiais.
O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o SUS ou o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especialista em direito a saúde.
A lei assegura que o plano de saúde e o SUS devem assegurar o tratamento de forma integral, de modo que deve ser garantido o tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso. No âmbito do SUS, também não deve haver interferência.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em direito a saúde.
Leia mais: Tratamento pelo plano de saúde
O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em plano de saúde e pedido de liminar contra o convênio.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
Leia mais: Revisão de mensalidade do plano de saúde
Estes são apenas alguns exemplos de situações em que o paciente pode precisar recorrer à Justiça para buscar obter uma liminar contra o plano.
Outras situações que podem ensejar a necessidade de entrar com uma liminar contra plano de saúde abrangem:
Em todas essas situações, o beneficiário que se sentir lesado por buscar o suporte de um advogado especialista em planos de saúde para avaliar a melhor forma de proteger os seus direitos conseguindo uma liminar contra o plano de saúde.
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A primeira coisa a fazer é, sempre que possível buscar contar com o suporte de um advogado especialista na área da saúde, que poderá avaliar o caso e tomar rapidamente as providências necessárias para defesa dos direitos do paciente.
Ele irá te orientará sobre os documentos necessáiros para fundamentar o pedido de liminar contra o plano de saúde indicar a melhor forma de proceder.
A liminar contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro de um processo judicial, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:
O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia emergencial, sob pena de risco de vida.
É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento, tratamento ou exame que está sendo discutido.
O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.
É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.
A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.
A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.
A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.
Contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde é extremamente importante para assegurar que todos os requisitos legais sejam preenchidos de forma adequada, aumentando as chances de conseguir a limianr contra plano de saúde.
O sistema judicial é organizado para garantir que as demandas judiciais sejam atendidas de maneira eficaz e justa. Ele é dividido em várias instâncias e áreas de competência, sendo importante conhecer esses detalhes para decidir o melhor local onde entrar com liminar contra plano de saúde.
No sistema judiciário, a competência refere-se à atribuição de um tribunal ou juízo para julgar e decidir sobre um determinado caso. Essa competência pode ser dividida em duas categorias principais: competência territorial e competência material. Vamos explorar cada uma delas.
A competência territorial diz respeito à área geográfica onde um processo pode ser ajuizado. Cada tribunal ou juizado possui uma jurisdição limitada a uma determinada localidade, que pode ser uma comarca, um estado ou uma região específica.
No caso das ações envolvendo planos de saúde, o processo pode ser ajuizado tanto no local da competência dentro da área da residência do usuário do plano ou da sede do convênio.
A competência material refere-se ao tipo de matéria que um tribunal ou juízo é habilitado a julgar. Ela está relacionada à natureza do caso, como cível, penal, trabalhista ou administrativo.
No caso dos processos contra planos de saúde, as ações são movidas perante as varas que cuidam dos casos cíveis.
Uma dúvida muito comum quando se fala em onde entrar com liminar contra plano de saúde é sobre se a ação deve ser ajuizada na Justiça Cível Comum ou se pode dar entrada na liminar perante o Juizado Especial de Pequenas Causas.
O Juizado Especial é regulado pela Lei 9.099/95, e se destina a causas simples, cujo valor não ultrapasse 40 salários mínimos e não necessite de provas complexas.
No caso das ações contra planos de saúde, normalmente o valor da causa ultrapassa esse teto, principalmente em casos como tratamentos e fornecimento de medicamentos de alto custo.
Além disso, os processos contra planos de saúde normalmente exigem a realização de provas complexas como perícias, o que não é permitido dentro do rito dos Juizados.
Por fim, embora nos Juizados Especiais seja possível entrar com ação sem o suporte de um advogado nas causas até 20 salários mínimos, o risco de mover uma ação envolvendo o direito à sua saúde sem o suporte de um profissional especializado é muito grande.
Casos que envolvem a interpretação de cláusulas contratuais ou normas específicas da ANS podem ser muito complexos para serem resolvidos adequadamente em um Juizado Especial e, ainda mais, sem o suporte de um advogado especialista.
Por tudo isso, quando nossos clientes perguntam onde entrar com liminar contra plano de saúde, nossa orientação é sempre que possível mover o processo perante a Justiça Comum e com o suporte de um advogado especializado na área de saúde, afinal com saúde não se brinca e o barato pode sair muito caro.
Por ser considerada uma situação de urgência, a decisão do juiz para a liminar costuma ser rápida. O prazo para a análise de uma liminar varia, mas em média, a decisão pode ser tomada em 24 a 72 horas após o protocolo.
Geralmente em casos que demandam internação, cirurgias e outros de extrema urgência, a decisão pode ser no mesmo dia da solicitação. Cabe ao paciente indicar a seriedade e urgência de sua situação e comprová-la juridicamente.
Contar com um especialista faz com que seja possível apresentar os documentos adequados e facilitar a decisão do juiz.
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
Leia Mais: Como funciona um processo contra plano de saúde.
Nossa equipe é composta exclusivamente por advogados especializados na área de saúde, sendo que se você precisa de alguma orientação sobre Liminar contra Plano de saúde, entre em contato conosco e vamos analisar o seu caso o quanto antes!
Ao decidir onde entrar com liminar conta plano de saúde, é importante levar em consideração o custo-benefício envolvido e o objetivo que está em jogo.
Embora um processo perante o Juizado Especial de Pequenas Causas seja atraente em um primeiro momento por causa da "economia" de custas processuais ou nas despesas com a contratação de um advogado, a verdade é que os Juizados Especiais se destinam a causas de menor complexidade, e não a casos que envolvem tratamentos, medicamentos, cirurgias, exames, etc.
Portanto, lembre sempre que nada é mais importante que a sua saúde, e isso não tem preço. Não arrisque por tudo a perder por conta de uma economia que muitas vezes pode sair muito caro.
Por fim, conte com a Bueno Brandão para obter suporte voltado especificamente para a área de saúde, que é de extrema importância perante a lei.
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