Como conseguir Herceptin (Trastuzumabe) pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde cobre Herceptin (Trastuzumabe).

A negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, principalmente aqueles de alto custo e para tratamento de doenças graves, é uma das principais reclamações de pacientes.

Neste artigo, vamos abordar se o Herceptin (Trastuzumabe) é coberto pelos planos de saúde, os direitos dos pacientes e como garantir acesso ao tratamento, incluindo alternativas como a judicialização.

Se ainda assim restarem dúvidas, um advogado especialista em planos de saúde da nossa equipe está pronto para te auxiliar a afastar negativas indevidas do plano de saúde e garantir o acesso imediato ao medicamento que você precisa.

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Para que serve o Herceptin (Trastuzumabe)

O Herceptin é o nome comercial do medicamento trastuzumabe, um anticorpo monoclonal usado no tratamento de câncer que atua bloqueando os receptores HER2 na superfície das células tumorais, inibindo seu crescimento e ativando o sistema imunológico para destruí-las.

O Herceptin (Trastuzumabe) possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula principalmente para o tratamento de pacientes com Câncer de mama HER2-positivo inicial e metastático.

Além dessas indicações formais, o medicamento Herceptin (Trastuzumabe) também pode ser prescrito em caráter off-label, a critério do médico responsável, para o tratamento de outras condições oncológicas que apresentem superexpressão de HER2.

O uso off-label do trastuzumabe deve sempre ser fundamentado em avaliação individualizada, com respaldo técnico e consentimento informado do paciente, especialmente em contextos de câncer avançado ou refratário às terapias convencionais.

 

Qual o preço do Herceptin (Trastuzumabe)

Comprar Herceptin (Trastuzumabe) pode ser um desafio pois o preço do Herceptin pode ultrapassar R$14 mil reais por uma única caixa da medicação, o que torna o acesso ao tratamento uma grande dificuldade para muitos pacientes.

Portanto obter a cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS muitas vezes é a única forma de ter acesso ao tratamento com uso de medicamentos de alto custo como esse.

 

Plano de saúde cobre Herceptin (Trastuzumabe)

Sim. Havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir Herceptin (Trastuzumabe), pois de acordo com a lei dos planos de saúde, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de qualquer doença prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui os medicamentos necessários para o tratamento dessas condições.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário de planos de saúde, considerando nulas qualquer cláusula que imponha restrições abusivas, como a negativa de cobertura de um tratamento essencial.

Os tribunais de maneira geral reconhecem que, havendo indicação médica bem fundamentada, o plano deve cobrir o tratamento.

Nesse sentido, podemos destacar algumas Súmulas (entendimento consolidado dos tribunais), como:

  • Súmula 95, do Tribunal de Justiça de São Paulo, que diz: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico".
  • Súmula 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo, que diz: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS"

Veja o exemplo de decisão judicial que determinou que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Herceptin (Trastuzumabe):

 

"PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "HERCEPTIN" PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. USO OFF-LABEL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ NÃO ACOLHIDO. RECUSA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE NA ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO AO PACIENTE. Entendimento jurisprudencial consolidado (Súmulas 95 e 102 do TJSP). Justificativa do uso do fármaco constante do relatório médico, sendo que os óbices apresentados pela seguradora não vieram acompanhados de indicação de terapia substituta àquela prescrita e que gozasse de efetividade semelhante, prevista no rol. Medicamento registrado na ANVISA. Entendimento do STJ no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, especialmente quando destinado à cura de câncer, ainda que se trate de uso off-label"

 

Portanto, se você tem um plano de saúde, seja ele Amil, Unimed, Bradesco Saúde, SulAmérica, Allianz, Porto Seguro, Notre Dame Intermédica, ou qualquer outro, e o seu médico prescreveu o medicamento Herceptin (Trastuzumabe), o plano de saúde deve cobrir o tratamento.

Ainda assim, existem diversas situações em que o plano de saúde nega a cobertura de medicamentos, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas.

 

Como conseguir Herceptin (Trastuzumabe) pelo plano de saúde

Para conseguir o medicamento Herceptin (Trastuzumabe) pelo plano de saúde o paciente deve seguir um passo a passo bem definido que envolve a solicitação do tratamento, obter a resposta do plano e, em caso de negativa de cobertura, buscar suporte jurídico para reverter a negativa.

Vamos então, avaliar cada um desses passos.

 

1. Obter pedido médico detalhado

Quando seu médico faz a prescrição do medicamento Herceptin (Trastuzumabe), peça a ele que faça um relatório por escrito bem detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele tratamento.

O relatório médico deve conter:

  • Indicação do diagnóstico da doença com indicação da CID
  • Descrição da evolução do quadro clínico em ordem cronológica
  • Indicação dos tratamentos já realizados ao longo do tempo
  • Indicação de que o tratamento proposto neste momento é imprescindível, com referência de leiteratura médica e protocolos (nacionais e/ou estrangeiros) que respaldem a prescrição
  • Indicação expressa de que não há outro tratamento eficaz indicado
  • Descrição dos riscos caso o tratamento prescrito não seja realizado

 

Se o médico do plano não quiser fazer esse relatório detalhado, você pode consultar um médico particular, sem vínculo com o convênio, pois assim não haverá nenhum tipo de conflito entre o médico e o plano.

 

2. Encaminhar a solicitação de cobertura do medicamento ao plano de saúde

Com o pedido médico detalhado em mãos, entre em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde e peça posição sobre a autorização de cobertura do tratamento indicado. Anote sempre a data e número de protocolo de atendimento para controle.

O plano de saúde terá então prazo para análise do pedido e responder se irá autorizar a cobertura do medicamento ou não.

Se a resposta do plano for negativa, você pode fazer um pedido de reanálise junto à Ouvidoria do plano de saúde.

 

3. Exija a negativa de cobertura do medicamento por escrito

Sempre que o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento de alto custo, é direito do usuário exigir que a negativa seja formalizada por escrito e o plano deve apresentar a justificativa detalhada da negativa num prazo de até 24h.

É importe ter a negativa em mãos, pois a partir daí será possível entender o motivo pelo qual o convênio está negando a cobertura do tratamento.

Na enorme maioria dos casos o plano de saúde nega a cobertura de tratamento alegando questões contratuais ou divergência técnica quanto ao tratamento prescrito pelo médico do paciente.

Leia mais:

Plano de saúde nega medicamento

No entanto, a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde normalmente é abusiva, sendo o próximo passo o mais importante.

 

4. Busque suporte de um advogado especializado em planos de saúde

Em situações em que o plano de saúde nega cobertura do Herceptin (Trastuzumabe), o paciente deve procurar imediatamente o suporte de um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis, já que na enorme maioria das vezes, a negativa do plano é abusiva!

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Caso seja constatado que a negativa de medicamento é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a soluçãomais rápida e eficaz para garantir o acesso efetivo ao tratamento.

 

Como funciona um processo para conseguir medicamento pelo plano de saúde

Como a maioria das negativas dos planos de saúde são abusivas, entrar com um processo judicial contra o plano de saúde costuma ser a forma mais rápida de reverter a negativa e conseguir garantir o tratamento necessário.

O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:

  • Cópia dos documentos pessoais do paciente
  • Cópia da carteirinha do plano
  • Cópia dos comprovantes de pagamento das últimas mensalidades para comprovar que o plano está ativo e em dia
  • Cópia do pedido médico
  • Cópia da negativa de cobertura do tratamento

Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.

Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.

 

O que é a liminar contra o plano de saúde

A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.

O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.

 

Quanto tempo demora para sair a liminar

É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.

Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.

Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.

 

O que acontece depois?

Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.

Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.

 

Se entrar com um processo contra plano de saúde corro o risco de sofrer retaliações?

Não.  O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.

 

Conclusão

Bem, agora você já sabe que havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir o medicamento Herceptin (Trastuzumabe) e que a negativa do plano normalmente é abusiva e pode ser revertida judicialmente. Se isso acontecer, busque imediatamente orientação jurídica especializada.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

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