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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde cobre Keytruda (Pembrolizumabe).
A negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, principalmente aqueles de alto custo e para tratamento de doenças graves, é uma das principais reclamações de pacientes.
Neste artigo, vamos abordar se o Keytruda (Pembrolizumabe) é coberto pelos planos de saúde, os direitos dos pacientes e como garantir acesso ao tratamento, incluindo alternativas como a judicialização.
Se ainda assim restarem dúvidas, um advogado especialista em planos de saúde da nossa equipe está pronto para te auxiliar a afastar negativas indevidas do plano de saúde e garantir o acesso imediato ao medicamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
Keytruda é o nome comercial do medicamento Pembrolizumabe, um medicamento imunoterápico, ou seja, um medicamento que estimula o sistema imunológico a reconhecer e atacar células cancerígenas.
O Keytruda (Pembrolizumabe) possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de diversos tipos de câncer, em monoterapia ou combinado com outros medicamentos, especialmente quando os tumores expressam PD-L1 ou têm alta carga mutacional (MSI-H, TMB-H), como:
Câncer de pulmão de não pequenas células (NSCLC)
Melanoma metastático ou irressecável
Carcinoma urotelial (bexiga)
Câncer de cabeça e pescoço (escamoso)
Câncer gástrico ou de junção gastroesofágica
Câncer colorretal com instabilidade de microssatélites (MSI-H)
Câncer de endométrio MSI-H
Câncer de esôfago
Câncer cervical persistente, recorrente ou metastático
Linfoma de Hodgkin clássico recidivado ou refratário
Tumores sólidos com alta instabilidade de microssatélites
Além disso, o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) pode ser indicado em caráter off label também para o tratamento de outros tipos de tumores como o Câncer de mama triplo negativo em pacientes sem indicação formal na bula, mas com PD-L1 positivo, Câncer de pâncreas ou colangiocarcinoma com mutações específicas (ex.: MSI-H ou TMB-H), Sarcomas raros e outros tumores sólidos pediátricos, Câncer de próstata metastático resistente à castração, em subgrupos selecionados, Câncer de ovário com instabilidade de microssatélites, ainda que não haja indicação formal da bula no Brasil, Reutilização após progressão com outros imunoterápicos, em esquemas experimentais, entre outros, sempre conforme indicação médica.
Vale observar que mesmo no caso de prescrição off label o plano é obrigado a custear o tratamento e a negativa é considerada abusiva.
O medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) é administrado exclusivamente por via intravenosa (IV), em ambiente hospitalar ou ambulatorial especializado.
Comprar Keytruda (Pembrolizumabe) pode ser um desafio pois o preço do Keytruda (Pembrolizumabe) pode ultrapassar R$20 mil reais por uma única caixa da medicação, o que torna o acesso ao tratamento uma grande dificuldade para muitos pacientes.
Portanto obter a cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS muitas vezes é a única forma de ter acesso ao tratamento com uso de medicamentos de alto custo como esse.
Sim. Havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir Keytruda (Pembrolizumabe), pois de acordo com a lei dos planos de saúde, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de qualquer doença prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui os medicamentos necessários para o tratamento dessas condições.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário de planos de saúde, considerando nulas qualquer cláusula que imponha restrições abusivas, como a negativa de cobertura de um tratamento essencial.
Os tribunais de maneira geral reconhecem que, havendo indicação médica bem fundamentada, o plano deve cobrir o tratamento.
Nesse sentido, podemos destacar algumas Súmulas (entendimento consolidado dos tribunais), como:
Veja o exemplo de algumas decisões judiciais que determinaram que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe):
"AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Tutela de Urgência – Fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) – Beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna secundária de outras localizações (cid-10: c79) e neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões (cid-10: c34) – Inicial instruída com relatório médico que prescreve a necessidade de tratamento com o fármaco pleiteado – Deferimento – Insurgência – Rejeição – Probabilidade do direito evidenciada – Súmulas 95 e 102 do TJSP – Possibilidade de uso off label da medicação – Medicamento registrado na Anvisa – Jurisprudência do STJ – Evidente o perigo de dano irreparável à saúde e vida do autor sem o tratamento medicamentoso – Precedentes específicos do TJSP e desta Câmara – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO"
"Negativa de custeio do tratamento quimioterápico com o medicamento "Pembrolizumabe" (Keytruda) associado ao Capecitabina (Xeloda), sob argumento de representar prescrição off-label. Irrelevância. Incidência do CDC (Súmulas 100 desta Corte e 608 do STJ). Recusa de cobertura que implica patente violação aos arts. 14 e 51 , IV e § 1º do CDC . Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Recomendação para a realização do tratamento que cabe aos profissionais que assistem a paciente e detêm o conhecimento sobre as suas necessidades. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Taxatividade do rol da ANS que não pode ser considerada absoluta. Cobertura integral devida e obrigatória. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido."
Portanto, se você tem um plano de saúde, seja ele Amil, Unimed, Bradesco Saúde, SulAmérica, Allianz, Porto Seguro, Notre Dame Intermédica, ou qualquer outro, e o seu médico prescreveu o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), o plano de saúde deve cobrir o tratamento.
Ainda assim, existem diversas situações em que o plano de saúde nega a cobertura de medicamentos, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas.
Para conseguir o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde o paciente deve seguir um passo a passo bem definido que envolve a solicitação do tratamento, obter a resposta do plano e, em caso de negativa de cobertura, buscar suporte jurídico para reverter a negativa.
Vamos então, avaliar cada um desses passos.
Quando seu médico faz a prescrição do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), peça a ele que faça um relatório por escrito bem detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele tratamento.
O relatório médico deve conter:
Se o médico do plano não quiser fazer esse relatório detalhado, você pode consultar um médico particular, sem vínculo com o convênio, pois assim não haverá nenhum tipo de conflito entre o médico e o plano.
Com o pedido médico detalhado em mãos, entre em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde e peça posição sobre a autorização de cobertura do tratamento indicado. Anote sempre a data e número de protocolo de atendimento para controle.
O plano de saúde terá então prazo para análise do pedido e responder se irá autorizar a cobertura do medicamento ou não.
Se a resposta do plano for negativa, você pode fazer um pedido de reanálise junto à Ouvidoria do plano de saúde.
Sempre que o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento de alto custo, é direito do usuário exigir que a negativa seja formalizada por escrito e o plano deve apresentar a justificativa detalhada da negativa num prazo de até 24h.
É importe ter a negativa em mãos, pois a partir daí será possível entender o motivo pelo qual o convênio está negando a cobertura do tratamento.
Na enorme maioria dos casos o plano de saúde nega a cobertura de tratamento alegando questões contratuais ou divergência técnica quanto ao tratamento prescrito pelo médico do paciente.
Leia mais:
Plano de saúde nega medicamento
No entanto, a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde normalmente é abusiva, sendo o próximo passo o mais importante.
Em situações em que o plano de saúde nega cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe), o paciente deve procurar imediatamente o suporte de um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis, já que na enorme maioria das vezes, a negativa do plano é abusiva!
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
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Caso seja constatado que a negativa de medicamento é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a soluçãomais rápida e eficaz para garantir o acesso efetivo ao tratamento.
Como a maioria das negativas dos planos de saúde são abusivas, entrar com um processo judicial contra o plano de saúde costuma ser a forma mais rápida de reverter a negativa e conseguir garantir o tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Bem, agora você já sabe que havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) e que a negativa do plano normalmente é abusiva e pode ser revertida judicialmente. Se isso acontecer, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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