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Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde cobre MabThera (Rituximabe).
A negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, principalmente aqueles de alto custo e para tratamento de doenças graves, é uma das principais reclamações de pacientes.
Neste artigo, vamos abordar se o MabThera (Rituximabe) é coberto pelos planos de saúde, os direitos dos pacientes e como garantir acesso ao tratamento, incluindo alternativas como a judicialização.
Se ainda assim restarem dúvidas, um advogado especialista em planos de saúde da nossa equipe está pronto para te auxiliar a afastar negativas indevidas do plano de saúde e garantir o acesso imediato ao medicamento que você precisa.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
MabThera é o nome comercial do medicamento rituximabe, um anticorpo monoclonal quimérico desenvolvido para atuar no sistema imunológico, especificamente contra a proteína CD20, presente na superfície de certos tipos de células B (um tipo de célula do sistema imunológico)
O MabThera (Rituximabe) possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de doenças nas quais as células B estão envolvidas.
Ele tem ndicação de uso oncológico para Linfoma não Hodgkin e Leucemina linfocítica crônica (LLC) e não oncológico para doenças como Artrite reumatoide, Granulomatose com poliangiite (GPA) e poliangiite microscópica (PAM).
Além disso, o medicamento MabThera (Rituximabe) pode ser indicado em caráter off label também para o tratamento de doenças como Nefropatia membranosa e Lúpus eritematoso sistêmico, Esclerose Múltipla, Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), entre outras, sempre conforme indicação médica.
O medicamento MabThera (Rituximabe) é administrado por via Intravenosa, em infusões hospitalares ou ambulatoriais e, em alguns casos, tem indicação de administração subcutânea.
Comprar MabThera (Rituximabe) pode ser um desafio pois o preço do MabThera (Rituximabe) pode ultrapassar R$10 mil reais por uma única caixa da medicação, o que torna o acesso ao tratamento uma grande dificuldade para muitos pacientes.
Portanto obter a cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS muitas vezes é a única forma de ter acesso ao tratamento com uso de medicamentos de alto custo como esse.
Sim. Havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir MabThera (Rituximabe), pois de acordo com a lei dos planos de saúde, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de qualquer doença prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui os medicamentos necessários para o tratamento dessas condições.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário de planos de saúde, considerando nulas qualquer cláusula que imponha restrições abusivas, como a negativa de cobertura de um tratamento essencial.
Os tribunais de maneira geral reconhecem que, havendo indicação médica bem fundamentada, o plano deve cobrir o tratamento.
Nesse sentido, podemos destacar algumas Súmulas (entendimento consolidado dos tribunais), como:
Veja o exemplo de algumas decisões judiciais que determinaram que o plano de saúde deve cobrir o medicamento MabThera (Rituximabe):
"PLANO DE SAÚDE – Cominatória – Sentença de procedência, para determinar que a operadora de plano de saúde ré forneça à autora o medicamento MABTHERA (Rituximabe) e a reembolse em R$2.165,47, gastos com a compra particular do fármaco, em virtude da negativa administrativa de seu fornecimento – Inconformismo da ré – Custeio de fármaco negado administrativamente fundado em seu caráter off label e experimental – Infringência à Súmula nº 102 desta Corte – Cabível, ainda reembolso integral das quantias pagas pelo tratamento em decorrência da negativa administrativa – Limitação contratual que se pretende impor ao ressarcimento não foi demonstrada em quase 2 anos de trâmite deste processo – Decisum mantido – Apelo não provido, com observação."
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com Anemia Hemolítica Autoimune (CID-D59). Tutela provisória de urgência liminarmente deferida para que a operadora do plano de saúde forneça o medicamento RITUXIMABE (MABTHERA) . Insurgência da ré. Alegação de que não constam os requisitos autorizadores à concessão da liminar, haja vista a inexistência de probabilidade de direito e de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Acrescenta que o medicamento guerreado é de caráter off label e não se encontra previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS, tampouco ostenta justificativa a excepcionar a observância do aludido rol. Impugna o valor atribuído à multa por descumprimento da ordem judicial . Não convencimento. Inteligência do art. 300, do Código de Processo Civil. Perigo de dano apontado pela prova documental encartada aos autos, notadamente pelo relatório médico acostado, o qual indica a necessidade do fármaco para o tratamento da recorrida . Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Perigo de dano à saúde da autora caso a medicação não seja fornecida, sobretudo ante o delicado estado de saúde em que se encontra. Deferimento da liminar restou bem ajustado ao caso . Multa coercitiva. Valor que não se encontra desarrazoado ou desproporcional. Amolda-se à natureza da obrigação a ser cumprida em favor da recorrida, bem como está ajustado à capacidade econômica da empresa ré. Precedentes . Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO".
Portanto, se você tem um plano de saúde, seja ele Amil, Unimed, Bradesco Saúde, SulAmérica, Allianz, Porto Seguro, Notre Dame Intermédica, ou qualquer outro, e o seu médico prescreveu o medicamento MabThera (Rituximabe), o plano de saúde deve cobrir o tratamento.
Ainda assim, existem diversas situações em que o plano de saúde nega a cobertura de medicamentos, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas.
Para conseguir o medicamento MabThera (Rituximabe) pelo plano de saúde o paciente deve seguir um passo a passo bem definido que envolve a solicitação do tratamento, obter a resposta do plano e, em caso de negativa de cobertura, buscar suporte jurídico para reverter a negativa.
Vamos então, avaliar cada um desses passos.
Quando seu médico faz a prescrição do medicamento MabThera (Rituximabe), peça a ele que faça um relatório por escrito bem detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele tratamento.
O relatório médico deve conter:
Se o médico do plano não quiser fazer esse relatório detalhado, você pode consultar um médico particular, sem vínculo com o convênio, pois assim não haverá nenhum tipo de conflito entre o médico e o plano.
Com o pedido médico detalhado em mãos, entre em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde e peça posição sobre a autorização de cobertura do tratamento indicado. Anote sempre a data e número de protocolo de atendimento para controle.
O plano de saúde terá então prazo para análise do pedido e responder se irá autorizar a cobertura do medicamento ou não.
Se a resposta do plano for negativa, você pode fazer um pedido de reanálise junto à Ouvidoria do plano de saúde.
Sempre que o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento de alto custo, é direito do usuário exigir que a negativa seja formalizada por escrito e o plano deve apresentar a justificativa detalhada da negativa num prazo de até 24h.
É importe ter a negativa em mãos, pois a partir daí será possível entender o motivo pelo qual o convênio está negando a cobertura do tratamento.
Na enorme maioria dos casos o plano de saúde nega a cobertura de tratamento alegando questões contratuais ou divergência técnica quanto ao tratamento prescrito pelo médico do paciente.
Leia mais:
Plano de saúde nega medicamento
No entanto, a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde normalmente é abusiva, sendo o próximo passo o mais importante.
Em situações em que o plano de saúde nega cobertura do MabThera (Rituximabe), o paciente deve procurar imediatamente o suporte de um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis, já que na enorme maioria das vezes, a negativa do plano é abusiva!
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
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Caso seja constatado que a negativa de medicamento é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a soluçãomais rápida e eficaz para garantir o acesso efetivo ao tratamento.
Como a maioria das negativas dos planos de saúde são abusivas, entrar com um processo judicial contra o plano de saúde costuma ser a forma mais rápida de reverter a negativa e conseguir garantir o tratamento necessário.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Bem, agora você já sabe que havendo indicação médica o plano de saúde deve cobrir o medicamento MabThera (Rituximabe) e que a negativa do plano normalmente é abusiva e pode ser revertida judicialmente. Se isso acontecer, busque imediatamente orientação jurídica especializada.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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