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Muitos pacientes procuram este escritório de advocacia especializada em saúde procurando saber se o plano de saúde cobre Pet Scan.
A dúvida sobre se o plano de saúde cobre pet scan é bastante comum pois o exame de pet scan é muitas vezes indispensável para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes oncológicos mas, ainda assim, muitas vezes os planos de saúde negam a cobertura do pet scan e o paciente precisa estar atento para fazer valer os seus direitos.
Para isso, é muito importante contar sempre com o suporte de um advogado especialista em direito a saúde, que poderá analisar o caso concreto e indicar o melhor caminho para defesa dos direitos do paciente.
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O pet scan, também conhecido como pet ct, consiste em um exame que produz imagens detalhadas da anatomia do paciente por meio de tecnologia digital e recursos de raio-x, sendo indicado para auxílio diagnóstico em casos suspeitos de câncer e, em casos confirmados, para análise do estágio de um tumor, para planejamento do tratamento e acompanhamento de sua evolução
Portanto, esse é um exame muito importante no arsenal para diagnóstico e tratamento de pacientes oncológicos.
PET-CT é um exame de diagnóstico por imagem capaz de detectar tumores em todos os lugares do corpo. A sigla PET vem do inglês e significa “tomografia por emissão de pósitrons” (partícula radioativa), e CT vem de “tomografia computadorizada”, que produz imagens enquanto o outro observa o metabolismo do corpo. Ou seja, o exame reúne duas tecnologias de ponta para analisar o estágio de qualquer tumor com eficácia para planejar o melhor tratamento ao paciente.
Para realizar esses exames é preciso aparelhos de alta tecnologia. Juntos eles permitem uma análise minuciosa do metabolismo e da anatomia do corpo do paciente.
O procedimento não é invasivo e é extremamente seguro. Para realizá-lo, o paciente recebe, por via venosa, uma substância que emite baixas doses de radiação a base de glicose. Com isso, o médico consegue observar o consumo da glicose em cada parte do corpo e localizar possíveis problemas. O procedimento não é invasivo e é extremamente seguro.
O exame leva cerca de duas horas, porque é preciso esperar que a substância faça o efeito desejado no organismo. Além disso, é necessário jejum de seis horas antes da realização do exame.
Sim, o plano de saúde cobre Pet Scan pois esse tipo de exame já consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, deve ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
Além disso, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Se a doença é coberta contratualmente, o tratamento e os exames necessários para o seu correto diagnóstico devem ser cobertos pelo plano de saúde independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou não.
A Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos de saúde estabelece que são de cobertura obrigatória os “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica”.
Além disso, os contratos de planos de saúde se submetem às disposições do Código de Defesa do Consumidor, de modo que qualquer restrição indevida que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva pode ser afastada judicialmente.
Mesmo que a cobertura do Pet Scan pelo plano de saúde já esteja prevista no rol da procedimentos da ANS, ainda assim é comum o plano de saúde negar a cobertura do exame de Pet Scan.
Isso acontece porque, segundo a ANS, o exame de Pet Scan deve ter cobertura obrigatória apenas quando indicado para certos tipos de câncer ou ainda, quando atendidas as chamadas Diretrizes de Utilização (DUT), que são algumas situações específicas.
Ou seja, quando o caso do paciente não se insere dentro desses critérios definidos pela ANS, o plano de saúde entende que tem o direito de negar a cobertura do Pet Scan.
No entanto, esse tipo de negativa de cobertura do exame Pet Scan em razão do tipo de tumor é considerada totalmente abusiva.
Segundo explica o professor e advogado especializado na área de saúde Luciano Correia Bueno Brandão: “a lei dos planos de saúde estabelece o dever do convênio disponibilizar a realização de todos os exames necessários ao correto diagnóstico do quadro do paciente, bem como o tratamento médico, nos exatos termos prescritos pelos médicos que acompanham o paciente“.
Os Tribunais seguem essa linha, conforme se pode observar de algumas decisões judiciais:
PLANO DE SAÚDE – Autor diagnosticado com adenocarcinoma de pâncreas e nódulo pulmonar no lobo superior direito – Negativa de cobertura de exame PET-CT SCAN solicitado pelo médico assistente – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Com relação ao julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 havia necessidade de comprovação pela Operadora, que existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, o que não fez, obrigando-a à cobertura
Plano de saúde – Recusa a autorizar a realização de exame PET- CT, necessário para diagnóstico de neoplasia de pâncreas e eleição de tratamento adequado. Negativa de cobertura sob o argumento de não previsão no rol da ANS – Abusividade na conduta da ré reconhecida – Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dano Moral. Caracterização. Valor arbitrado em R$ 7.000,00 – Manutenção – RECURSO IMPROVIDO.
Ainda, é de se aplicar a esse tipo de situação as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelecem:
Portanto, seja qual for o seu plano de saúde – Amil, Bradesco, Unimed, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, HapVida ou qualquer outra, sempre que houver negativa de cobertura de algum exame, a questão deve ser avaliada por um advogado especializado em planos de saúde para se definir a possibilidade de exigir judicialmente a cobertura do exame.
Ao receber uma negativa de cobertura do exame de Pet Scan, o paciente deve pedir que a negativa seja formalizada por escrito pelo convênio. Isso é muito importante para que seja possível avaliar qual a justificativa apresentada pelo plano.
Além disso, o paciente deve conversar com seu médico e pedir um relatório por escrito, detalhando o quadro clínico e justificando tecnicamente a necessidade do exame e porque ele é considerado imprescindível naquele momento.
Com o relatório médico e a negativa do plano em mãos, é recomendável que o usuário busque sempre orientação de um advogado especialista em ações contra plano de saúde.
Com o auxílio de um profissional qualificado, a situação pode ser revertida por meio de uma ação contra plano de saúde.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura do exame de Pet Scan, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, ou afastar o aumento abusivo, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.
Sim. Nas hipóteses em que o paciente já pagou pela realização do exame de Pet Scan do próprio bolso, é possível exigir do plano o ressarcimento do valor.
Para isso, o paciente deve ter consigo a nota fiscal ou comprovante de pagamento das despesas e fazer o pedido de reembolso ao plano de saúde.
Se houver negativa, é possível acionar judicialmente o plano de saúde.
Sempre que houver indicação médica devidamente justificada, o plano de saúde cobre Pet Scan e a negativa é abusiva e pode ser questionada judicialmente.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em direito médico.
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