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Receber um diagnóstico de câncer é desafiador e, nesse momento, é muito comum que surjam inúmeras dúvidas. Uma das principais é se o plano de saúde cobre quimioterapia.
Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos e medicamentos pelos planos de saúde está entre as principais reclamações de pacientes. No entanto, é importante destacar que, em grande parte dos casos, essas negativas são consideradas abusivas pelo Poder Judiciário, sobretudo quando se trata de tratamento oncológico.
Alegações como a ausência do procedimento no Rol da ANS, o alto custo ou limitações contratuais não afastam, por si só, o direito do paciente ao tratamento adequado.
Diante desse cenário, é recomendável buscar sempre o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para compreender seus direitos e combater eventuais abusos.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
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A quimioterapia é um tratamento médico que utiliza medicamentos específicos, chamados quimioterápicos, com o objetivo de destruir células cancerígenas ou impedir que elas se multipliquem. Diferentemente de tratamentos locais, como a cirurgia ou a radioterapia, a quimioterapia costuma atuar de forma sistêmica, ou seja, os medicamentos circulam pela corrente sanguínea e alcançam células doentes em diferentes partes do corpo.
Essa característica torna a quimioterapia especialmente importante em casos em que o câncer não está restrito a um único local ou quando há risco de disseminação das células cancerígenas.
A quimioterapia pode ter diferentes finalidades, dependendo do tipo de câncer, do estágio da doença e da condição clínica do paciente. Entre os principais objetivos estão:
Em todos esses cenários, a quimioterapia pode ser considerada indispensável, razão pela qual sua cobertura pelos planos de saúde é um tema tão relevante.
As células cancerígenas apresentam uma divisão rápida e desordenada. Os quimioterápicos atuam interferindo nesse processo, seja danificando o DNA das células, seja bloqueando mecanismos essenciais para sua multiplicação. Como consequência, as células cancerígenas morrem ou perdem a capacidade de se reproduzir.
No entanto, o tratamento também pode atingir células saudáveis que se dividem rapidamente, como as do cabelo, da medula óssea e do trato digestivo. É isso que explica os efeitos colaterais, que variam de pessoa para pessoa e conforme os medicamentos utilizados.
A quimioterapia pode ser classificada de diversas formas, de acordo com seu objetivo e método de atuação:
Independentemente do tipo, todos fazem parte do tratamento oncológico reconhecido pela medicina.
A quimioterapia pode ser administrada por diferentes vias, conforme o medicamento e a estratégia terapêutica:
O tratamento costuma ocorrer em ciclos, com períodos de aplicação seguidos de intervalos de descanso, permitindo a recuperação do organismo.
Os efeitos colaterais variam conforme o tipo de medicamento, dose e resposta individual do paciente. Entre os mais comuns estão:
É importante destacar que nem todos os pacientes apresentam os mesmos efeitos, e muitos deles podem ser prevenidos ou controlados com acompanhamento médico adequado.
Sim. Os planos de saúde têm a obrigação de cobrir todos os tratamentos e procedimentos relacionados ao câncer, incluindo exames para diagnóstico e acompanhamento como o PetScan, bem como os tratamentos como quimioterapia, radioterapia e cirurgias.
Além da lei dos planos de saúde, o beneficiário do plano de saúde é protegido também pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Dessa forma, sendo o câncer uma doença coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica, Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
A legislação brasileira e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam a cobertura dos tratamentos antineoplásicos, incluindo:
A forma de administração, o tipo de quimioterapia ou o fato de o tratamento ser curativo ou paliativo não justificam a negativa de cobertura.
Ainda assim, muitas vezes os pacientes oncológicos se deparam com a negativa de cobertura da quimioterapia pelos planos de saúde.
A negativa de quimioterapia pelo plano de saúde normalmente se dá sob a justificativa de questões contratuais ou de divergências técnicas entre o tratamento indicado pelo médico do paciente e aquele que o plano entende como mais correto.
São comuns as negativas sob a justificativa de que determinado tratamento, procedimento ou exame não está previsto no rol da ANS ou não atende alguma diretriz de utilização, ou que tem natureza experimental ou off label.
É importante destacar, no entanto, que na enorme maioria dos casos, essas negativas são abusivas e podem ser revertidas com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde.
Para conseguir tratamento de quimioterapia pelo plano de saúde o paciente deve seguir um passo a passo bem definido que envolve a solicitação do tratamento, obter a resposta do plano e, em caso de negativa de cobertura, buscar suporte jurídico para reverter a negativa.
Vamos então, avaliar cada um desses passos.
Quando seu médico faz a indicação de um determinado tratamento de câncer, peça a ele que faça um relatório por escrito bem detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele tratamento.
O relatório médico deve conter:
Se o médico do plano não quiser fazer esse relatório detalhado, você pode consultar um médico particular, sem vínculo com o convênio, pois assim não haverá nenhum tipo de conflito entre o médico e o plano.
Com o pedido médico detalhado em mãos, entre em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde e peça posição sobre a autorização de cobertura do tratamento indicado. Anote sempre a data e número de protocolo de atendimento para controle.
O plano de saúde terá então prazo para análise do pedido e responder se irá autorizar a cobertura do tratamento ou não.
Em casos de urgência ou emergência, a resposta do plano deve ser imediata. Para outros tipos de procedimentos, o prazo de resposta do plano pode chegar a até 21 dias úteis.
Se a resposta do plano for negativa, você pode fazer um pedido de reanálise junto à Ouvidoria do plano de saúde.
Sempre que o plano de saúde negar a cobertura de um tratamento oncológico, é direito do usuário exigir que a negativa seja formalizada por escrito e o plano deve apresentar a justificativa detalhada da negativa num prazo e até 24h.
É importante ter a negativa em mãos, pois a partir daí será possível entender o motivo pelo qual o convênio está negando a cobertura do tratamento.
Como mencionamos, na enorme maioria dos casos o plano de saúde nega a cobertura de tratamento alegando questões contratuais ou divergência técnica quanto ao tratamento prescrito pelo médico do paciente.
No entanto, a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde normalmente é abusiva, e pode ser revertida com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde.
Em situações em que o plano de saúde nega tratamento de câncer, o paciente deve entrar em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa e procurar imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.
O escritório Bueno Brandão Advocacia tem atuação exclusiva na área de direito médico e da saúde.
O Sócio Fundador do escritório é o Dr. Luciano Brandão, advogado, professor de direito, palestrante, autor de obras jurídicas, membro da comissão de direito médico e da saúde da OAB/SP e referência na defesa dos direitos dos pacientes.
Todos os demais integrantes da nossa equipe são também especializados na área, pois acreditamos que com saúde não se brinca.
Conosco você encontra:
Te ajudamos a reunir os documentos necessários, como relatório médico e a negativa do plano
Com os documentos em mãos, preparamos e damos entrada rapidamente em uma ação contra o plano de saúde
Em até 48h o juiz analisa o pedido de liminar para determinar ao plano que cubra seu tratamento
Após a decisão sobre a liminar, acompanhamos o processo em todo o seu trâmite até a decisão final
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? Pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
O suporte de um advogado especializado em planos de saúde é fundamental para assegurar a defesa dos seus direitos de forma rápida e eficaz.
Enfrentar um câncer já é um desafio suficiente sem ter que lidar com a negativa de tratamento por parte do plano de saúde. Conhecer seus direitos e estar ciente dos tratamentos disponíveis pode fazer uma grande diferença no seu tratamento e recuperação.
Se você enfrentar dificuldades com seu plano de saúde, siga os passos mencionados para garantir que receba o cuidado necessário. Lembre-se: sua saúde deve ser sempre a prioridade.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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