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Paciente em tratamento contra câncer de ovário teve indicada por seu médico a necessidade de realização periódica do exame Pet-Scan como forma de acompanhar a evolução do tratamento.
O PET-CT, também denominado PET-Scan, é indicado em casos suspeitos de câncer, para análise do estágio de um tumor, para avaliação de eficácia de tratamento, para planejamento de radioterapia, para verificar a saúde de corações que já tenham sofrido infartos e para analisar a função cerebral em detalhes.
O convênio da paciente, no entanto, se negou a cobrir o exame Pet-Scan argumentando não haver previsão de cobertura do exame no rol de procedimentos da ANS e que a paciente não se enquadraria nas diretrizes de utilização definidas para indicação do exame.
Esta negativa, no entanto, é absolutamente abusiva e a paciente decidiu recorrer à Justiça.
O advogado especialista em planos de saúde, Luciano Brandão, esclarece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo das coberturas mínimas que devem ser disponibilizadas e que cabe ao médico do paciente indicar o melhor tratamento e os exames necessários.
Também é de se destacar o teor da Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo a qual:
"Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".
No processo movido contra o convênio, o Juiz Christopher Alexander Roisin da 11ª Vara Cível de São Paulo concordou com os argumentos. Para o Juiz "(...) não viabilizar ao paciente os exames médicos necessários ao correto diagnóstico de sua patologia e, ao depois de descoberta em extensão e intensidade, não lhe fornecer o tratamento adequado à moléstia é retirar do contrato elemento essencial de sua natureza"
Com este entendimento, o magistrado condenou o convênio a garantir a cobertura integral dos exames prescritos pelo médico assistente da paciente.
