Um beneficiário idoso da Amil foi diagnosticado com quadro de degeneração macular relacionada à idade (DMRI).
Trata-se de doença que pode levar à cegueira e cujo tratamento se dá, entre outras técnicas, através de terapia fotodinâmica com injeções intraoculares de medicamentos de alto custo como Lucentis e Visudyne, e exames para diagnóstico e controle como a Tomografia de Coerência Óptica – OCT, tecnologia moderna de imagem diagnóstica de alta resolução.
O convênio do paciente, no entanto, se negou a arcar com o custeio das despesas alegando que o tratamento não é de cobertura obrigatória.
Sem ter condições de arcar com o alto custo do tratamento, o paciente decidiu discutir a questão judicialmente.
O advogado do paciente, Luciano Correia Bueno Brandão, especialista em planos de saúde, do escritório
Bueno Brandão Advocacia, destaca que o tratamento para o quadro de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) consta expressamente do rol de procedimentos da ANS, sendo que a negativa do convênio sob esta justificativa é totalmente descabida.
Além disso, salienta o advogado, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, servindo como referência dos procedimentos de cobertura mínima obrigatória, mas o que não exclui o dever de custeio do tratamento de doenças cobertas contratualmente.
O Juiz Anderson Cortez Mendes, da 31ª Vara Cível de São Paulo ponderou que, de fato, "Não se pode olvidar que, tratando-se de relação de consumo, o reconhecimento da abusividade da cláusula que exclui o medicamento indicado como necessário pelo médico para a realização de tratamento da cobertura contratual coloca o consumidor em desvantagem exagerada frente à administradora do plano de saúde".
Com base em tal entendimento, o magistrado determinou à Amil que providenciasse o custeio do tratamento (incluindo o fornecimento do medicamento Lucentis) no prazo de 48h sob pena de multa diária de R$1.000,00.
Fonte: Bueno Brandão Advocacia
