A 3ª Vara Cível do Recife condenou a empresa
Sul América Seguro Saúde S/A ao pagamento de R$ 8 mil a título de
danos morais a usuário do plano de saúde por negativa de realização de exame médico.
A seguradora ainda terá que custear o exame negado, o
PET Scan (
Tomografia por Emissão de Pósitrons).
A sentença, proferida pelo juiz Rogério Lins e Silva, foi publicada no Diário de Justiça Eletrônico desta quinta-feira (02). A empresa pode recorrer da decisão.
Segundo os autos, Gilberto Ferreira de Barros alegou que a Sul América se negou a realizar o exame PET Scan, solicitado pelo médico assistente.
O autor da ação requereu a cobertura do exame e a condenação da empresa ao pagamento por danos morais, decorrentes da negativa da prestação médica.
A empresa contestou as acusações, alegando que o plano do usuário não possui cobertura para realização deste exame.
A Sul America ainda afirma que a apólice do autor não é adaptada à Lei 9.656/98 e, por isto, não existe obrigatoriedade em cobrir o exame médico. Por este motivo, requer a improcedência dos pedidos do autor.
O juiz Rogério Lins e Silva relatou que o contrato em questão, firmado entre as partes antes da Lei nº 9.656/98, garante a cobertura para determinada doença ou patologia, estando assegurados os procedimentos técnicos indicados pelo médico, o que inclui exames de diagnósticos.
O magistrado também disse que o exame PET Scan está oficialmente registrado e autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inserido, inclusive, no rol de procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos Planos e Seguros de Saúde Suplementar.
"O PET Scan consiste na forma mais moderna e eficiente de diagnosticar uma doença grave que é o câncer, constatando-se abusiva a negativa de cobertura de tal exame tão somente porque não está previsto expressamente no contrato, principalmente quando o mesmo foi assinado há mais de vinte anos", relatou o juiz.
Baseado em jurisprudência de instâncias superiores, o juiz Rogério Lins e Silva afirmou que qualquer pessoa não pode ser impedida de receber tratamento médico com o método mais moderno disponível, devido à determinada cláusula limitativa do plano.
"A Operadora do Plano de Saúde não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico quando da avaliação do paciente e de sua patologia, por quem não detém técnica nem competência para fazê-lo".
A Sul America deverá custear o exame PET Scan, conforme prescrição médica, além de ter sido condenada ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação. Os valores serão atualizados com juros e correção monetária.
Fonte: TJPE
