Plano de saúde nega tratamento

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando como agir diante de uma situação em que o plano de saúde nega tratamento.

Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.

Os planos de saúde devem garantir a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

É importante ressaltar que mesmo os beneficiários de um plano de saúde individual "antigo", anterior à lei dos planos de saúde e não adaptado também estão protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Dessa forma, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

Ainda assim, é comum observar situações em que o plano de saúde nega tratamento.

Principais situações em que o plano de saúde nega tratamento:

• Negativa de Atendimento de Urgência e Emergência: A lei garante cobertura emergencial após 24 horas da contratação do plano, independentemente de carência ou doenças preexistentes. A negativa de cobertura para atendimentos de urgência e emergência, quando há risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, é considerada abusiva, conforme a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
• Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos: Mesmo que certos procedimentos não estejam listados no Rol da ANS, a cobertura deve ser garantida sempre que houver indicação médica justificando a sua necessidade
• Negativa de Home Care: Quando um médico recomenda tratamento domiciliar, o plano de saúde não pode negar a cobertura sob alegações de exclusão contratual. A Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo reforça que a indicação médica deve prevalecer sobre cláusulas de exclusão contratual.
• Negativa de Medicamentos: A alegação de que determinando medicamento não esteja no rol da ANS ou fora dos parâmetros de cobertura é considerada abusiva. A prescrição médica sempre deve prevalecer.

O que fazer quando o plano de saúde nega tratamento

Em situações em que o plano de saúde negar a cobertura de algum tratamento, o paciente deve tomar as seguintes medidas:

• Verifique o Motivo da Negativa: Entre em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa.
• Faça uma Reclamação à ANS: Se a negativa persistir, registre uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• Consulte um Advogado Especializado: Se necessário, procure um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.

Caso seja constatado que a negativa de tratamento é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a solução.

Como funciona um processo quando o plano de saúde nega tratamento

O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:

• Cópia dos documentos pessoais do paciente
• Cópia da carteirinha do plano
• Cópia dos comprovantes de pagamento das últimas mensalidades para comprovar que o plano está ativo e em dia
• Cópia do pedido médico
• Cópia da negativa de cobertura do tratamento

Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.

Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento ou afastamento de reajustes abusivos, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.

O que é a liminar contra o plano de saúde

A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.

O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, ou afastar o aumento abusivo, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.

Quanto tempo demora para sair a liminar

É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.

Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.

Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito ou afastar o aumento em caso de reajustes abusivos.

O que acontece depois?

Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.

Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.

Se entrar com um processo contra plano de saúde corro o risco de sofrer retaliações?

Não.  O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.

Conclusão

Se você ou um familiar se deparar com uma situação em que o plano de saúde nega tratamento, busque imediatamente orientação jurídica especializada.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.