Plano de saúde nega tratamento de câncer: o que fazer

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando como agir diante de uma situação em que o plano de saúde nega tratamento de câncer.

Como se sabe, a negativa de cobertura do tratamento de câncer pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.

O Que é Câncer?

Segundo o Instituto Nacional do Câncer - INCA, o câncer é um termo que abrange mais de 100 diferentes tipos de doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que podem invadir tecidos adjacentes ou órgãos a distância.

Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo.

Existem muitos tipos de câncer, e cada um exige um tratamento específico.

Tipos mais Comuns de Câncer

Segundo dados do INCA O tumor maligno mais incidente no Brasil é o de pele não melanoma (31,3% do total de casos), seguido pelos de mama feminina (10,5%), próstata (10,2%), cólon e reto (6,5%), pulmão (4,6%) e estômago (3,1%):

• Melanoma: Um tipo de câncer de pele que surge das células que produzem melanina. Está associado à exposição excessiva ao sol e a câmaras de bronzeamento.
• Câncer de Mama: O câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, embora homens também possam ser diagnosticados. Fatores de risco incluem idade, histórico familiar e exposição a hormônios.
• Câncer de Próstata: Comum entre homens, especialmente após os 50 anos. Fatores de risco incluem idade, histórico familiar e etnia.
• Câncer Colorretal: Afeta o cólon ou o reto e é mais comum em pessoas acima de 50 anos. Fatores de risco incluem dieta, histórico familiar e condições inflamatórias intestinais.
• Câncer de Pulmão: Geralmente associado ao tabagismo, é uma das principais causas de morte por câncer. Pode ser dividido em dois tipos principais: câncer de pulmão de células não pequenas e câncer de pulmão de células pequenas.
• Câncer de Estômago: Relacionado a fatores como dieta, infecções (como a Helicobacter pylori) e histórico familiar. É mais prevalente em algumas regiões do mundo.

Fatores de Risco de câncer

Os fatores de risco para o câncer podem incluir:

• Genética: Histórico familiar de câncer.
• Estilo de Vida: Tabagismo, consumo excessivo de álcool, dieta não saudável e falta de atividade física.
• Ambiente: Exposição a produtos químicos, radiação e poluição.
• Infecções: Alguns vírus e bactérias estão associados a tipos específicos de câncer (como HPV e câncer cervical).

Prevenção e Diagnóstico

A prevenção do câncer pode envolver medidas como mudança no estilo de vida evitando cigarro, álcool, prática de exercícios e uma dieta balanceada, além de exames de rotina como mamografias, colonoscopias e exames de próstata podem ajudar na detecção precoce.

Principais formas de tratamento de câncer

O tratamento do câncer pode variar dependendo do tipo, estágio e localização do tumor, abrangendo tratamento cirúrgico e medicamentoso. Aqui estão os principais tratamentos utilizados:

• Cirurgia: Remoção do tumor e, em alguns casos, dos tecidos circundantes afetados.
• Quimioterapia: Uso de medicamentos para matar células cancerígenas ou impedir seu crescimento.
• Radioterapia: Utiliza radiação para destruir células cancerígenas ou reduzir tumores.
• Imunoterapia: Estimula o sistema imunológico a atacar as células cancerígenas.
• Terapias Alvo: Focam em alterações específicas nas células cancerígenas que ajudam no crescimento do tumor.
• Hormonioterapia: Utiliza hormônios para bloquear o crescimento de certos tipos de câncer, como o câncer de mama e próstata.

Plano de saúde cobre tratamento de câncer

Os planos de saúde têm a obrigação de cobrir todos os tratamentos e procedimentos relacionados ao câncer, incluindo exames para diagnóstico e acompanhamento como o PetScan, bem como os tratamentos como quimioterapia, radioterapia e cirurgias.

Além da lei dos planos de saúde, o beneficiário do plano de saúde é protegido também pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Dessa forma, sendo o câncer uma doença coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

Ainda assim, é comum observar situações em que o plano de saúde nega tratamento.

Por que o plano de saúde nega tratamento de câncer?

A negativa de tratamento de câncer pelo plano de saúde normalmente se dá sob a justificativa de questões contratuais ou de divergências técnicas entre o tratamento indicado pelo médico do paciente e aquele que o plano entende como mais correto.

São comuns as negativas sob a justificativa de que determinado tratamento, procedimento ou exame não está previsto no rol da ANS ou não atende alguma diretriz de utilização, ou que tem natureza experimental.

É importante destacar, no entanto, que na enorme maioria dos casos, essas negativas são abusivas e podem ser revertidas com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde.

Como conseguir tratamento de câncer pelo plano de saúde

Para conseguir tratamento de câncer pelo plano de saúde o paciente deve seguir um passo a passo bem definido que envolve a solicitação do tratamento, obter a resposta do plano e, em caso de negativa de cobertura, buscar suporte jurídico para reverter a negativa.

Vamos então, avaliar cada um desses passos.

1. Obter pedido médico detalhado

Quando seu médico faz a indicação de um determinado tratamento de câncer, peça a ele que faça um relatório por escrito bem detalhado com a justificativa por escrito da imprescindibilidade daquele tratamento.

O relatório médico deve conter:

• Indicação do diagnóstico da doença com indicação da CID
• Descrição da evolução do quadro clínico em ordem cronológica
• Indicação dos tratamentos já realizados ao longo do tempo
• Indicação de que o tratamento proposto neste momento é imprescindível, com referência de leiteratura médica e protocolos (nacionais e/ou estrangeiros) que respaldem a prescrição
• Indicação expressa de que não há outro tratamento eficaz indicado
• Descrição dos riscos caso o tratamento prescrito não seja realizado

Se o médico do plano não quiser fazer esse relatório detalhado, você pode consultar um médico particular, sem vínculo com o convênio, pois assim não haverá nenhum tipo de conflito entre o médico e o plano.

2. Encaminhar a solicitação de cobertura do tratamento de câncer ao plano de saúde

Com o pedido médico detalhado em mãos, entre em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde e peça posição sobre a autorização de cobertura do tratamento indicado. Anote sempre a data e número de protocolo de atendimento para controle.

O plano de saúde terá então prazo para análise do pedido e responder se irá autorizar a cobertura do tratamento ou não.

Em casos de urgência ou emergência, a resposta do plano deve ser imediata. Para outros tipos de procedimentos, o prazo de resposta do plano pode chegar a até 21 dias úteis.

Se a resposta do plano for negativa, você pode fazer um pedido de reanálise junto à Ouvidoria do plano de saúde.

3. Exija a negativa de cobertura do tratamento de câncer por escrito

Sempre que o plano de saúde negar a cobertura de um tratamento oncológico, é direito do usuário exigir que a negativa seja formalizada por escrito e o plano deve apresentar a justificativa detalhada da negativa num prazo e até 24h.

É importe ter a negativa em mãos, pois a partir daí será possível entender o motivo pelo qual o convênio está negando a cobertura do tratamento.

Como mencionamos, na enorme maioria dos casos o plano de saúde nega a cobertura de tratamento alegando questões contratuais ou divergência técnica quanto ao tratamento prescrito pelo médico do paciente.

No entanto, a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde normalmente é abusiva, e pode ser revertida com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde.

4. Busque suporte de um advogado especializado em planos de saúde

Em situações em que o plano de saúde nega tratamento de câncer, o paciente deve entrar em contato com a operadora para entender a justificativa para a negativa e procurar imediatamente um advogado especializado em direito à saúde para revisar seu caso e poder te orientar sobre as medidas cabíveis.

Caso seja constatado que a negativa de tratamento de câncer pelo plano de saúde é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a solução para obter o tratamento o mais rapidamente possível.

Como funciona um processo quando o plano de saúde nega tratamento de câncer

O primeiro passo para mover um processo em caso de negativa de cobertura de tratamento de câncer pelo plano de saúde é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:

• Cópia dos documentos pessoais do paciente
• Cópia da carteirinha do plano
• Cópia dos comprovantes de pagamento das últimas mensalidades para comprovar que o plano está ativo e em dia
• Cópia do pedido médico
• Cópia da negativa de cobertura do tratamento

Tendo toda a documentação necessária em mãos, seu advogado especializado em direito da saúde irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.

Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento de câncer, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.

Liminar para tratamento de câncer

A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.

O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.

Quanto tempo demora para sair a liminar para tratamento de câncer

É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? Pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.

Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.

Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito.

O que acontece depois?

Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.

Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.

Se entrar com um processo contra plano de saúde corro o risco de sofrer retaliações?

Não.  O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.

Conclusão

Enfrentar um câncer já é um desafio suficiente sem ter que lidar com a negativa de tratamento por parte do plano de saúde. Conhecer seus direitos e estar ciente dos tratamentos disponíveis pode fazer uma grande diferença no seu tratamento e recuperação.

Se você enfrentar dificuldades com seu plano de saúde, siga os passos mencionados para garantir que receba o cuidado necessário. Lembre-se: sua saúde deve ser sempre a prioridade.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.