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Muitos pacientes procuram nosso escritório para procurar entender melhor como funciona o plano de saúde e a negativa de cobertura de doença preexistente.
Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio imediato de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso imediato ao tratamento que você precisa.
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Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário deve preencher uma declaração de saúde, que é um questionário onde devem ser fornecidas informações sobre o histórico médico da pessoa.
Isso é importante pois, no caso de haver uma doença preexistente, o beneficiário pode ficar sujeito à cobertura parcial temporária (CPT), que é uma regra que se aplica durante os primeiros 24 meses da contratação do plano de saúde.
Durante este período, a operadora pode aplicar restrições à cobertura daquela doença preexistente, incluindo a imposição de carência ou limites de cobertura.
Segundo a legislação, Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Ou seja, somente se pode falar em doença preexistente quando presentes duas condições:
Portanto, se a doença não existia (ou existia mas a pessoa não sabia ainda do diagnóstico) no momento da contratação, não está caracterizado o conceito de doença preexistente e a pessoa não deve sofrer nenhuma restrição de atendimento em razão da cobertura parcial temporária.
É importante dizer também que é responsabilidade do plano de saúde solicitar que o beneficiário preencha a declaração de saúde e, se necessário, realizar exame médico admissional prévio no beneficiário.
Se o plano não fizer isso, não poderá depois negar cobertura alegando doença preexistente.
É o que dispõe o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo e também do Superior Tribunal de Justiça:
Súmula 105, TJSP: "Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional".
Súmula 609, STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”
Outro aspecto importante a ser considerado é que, mesmo que a pessoa tenha efetivamente uma doença preexistente no momento da contratação, se surgir uma situação de urgência ou emergência decorrente daquele quadro clínico, deve haver cobertura do atendimento necessário.
Em caso de negativa de cobertura de tratamento, a primeira coisa a ser avaliada é se o paciente realmente se enquandra numa situação de doença preexistente ou não.
Como explicado acima, se a doença não existia (ou existia mas a pessoa não sabia ainda do diagnóstico) no momento da contratação, não está caracterizado o conceito de doença preexistente e a pessoa não deve sofrer nenhuma restrição de atendimento em razão da cobertura parcial temporária.
Assim, diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura por doença preexistente, é altamente recomendável que o paciente procure um advogado especializado em direito à saúde para revisar o caso e identificar se a negativa é correta ou não.
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Caso seja constatado que a negativa de cobertura por doença preexistente é abusiva, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a solução.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, seu advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, ou afastar o aumento abusivo, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito ou afastar o aumento em caso de reajustes abusivos.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Embora seja comum que os planos de saúde neguem tratamentos ou imponham restrições de cobertura alegando que o paciente possui uma doença preexistente, em muitos casos esse tipo de negativa é incorreta, pois o paciente somente teve o diagnóstico após a contratação.
Se você enfrentar dificuldades com seu plano de saúde na autorização de tratamentos em razão de suposta doença preexistente e não concorde com isso, busque suporte jurídico para uma avaliação concreta do seu caso.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
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