Problemas com o plano de saúde são mais comuns do que se pode imaginar. É praticamente impossível não conhecer alguém que nunca tenha passado por situação em que o plano de saúde negou tratamento ou cobertura de exames, internações, cirurgias, medicamentos, home care, etc.
O que o paciente não sabe é que, na enorme maioria dos casos em que o plano de saúde negou tratamento, na realidade se tratam de negativas
abusivas e
indevidas e que podem ser revertidas com a orientação de um
advogado especialista em plano de saúde que poderá avaliar o caso, identificar ilegalidades e, se necessários, tomar as providências cabíveis para resguardar os direitos dos pacientes.
Para ajudar pacientes e familiares, preparamos algumas dicas sobre como agir em tais situações.
O que o plano de saúde deve cobrir?
No Brasil, os contratos de
planos de saúde são regulamentados pela
Lei 9.656/98, que passou a valer a partir de 1º de janeiro de 1999.
Os contratos de plano de saúde firmados antes da lei são chamados
"planos antigos" e os contratos firmados após (ou adaptados), são chamados
"planos novos".
Para o
plano de saúde firmado após a Lei 9.656/98 ou adaptado a ela, é obrigatória a
cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo
Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
É importante ressaltar que mesmo os beneficiários de um plano de saúde individual "antigo" e não adaptado também estão protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o
tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, independentemente da data de contratação do plano de saúde individual, é comum observar situações em que o beneficiário se depara com uma
negativa de cobertura de tratamento,
cirurgias,
exames,
consultas ou
fornecimento de medicamentos.
Plano de saúde negou tratamento: o que fazer?
1 - Manter a calma: muitas vezes o paciente e seus familiares, já aflitos e em situação de estresse, acabam não raciocinando adequadamente e se deixam levar por informações equivocadas. Entenda que as negativas de cobertura, embora corriqueiras, são na maioria das vezes questionáveis e podem ser revertidas com a devida orientação.
2 - Reunir o máximo de documentação possível: reúna cópias de relatórios médicos, laudos, exames, receitas, etc.
Em casos em que o plano de saúde negou tratamento, a operadora tem a obrigação de fornecer a negativa de cobertura
por escrito. Se ainda assim a negativa for verbal (por telefone, por exemplo), anote data e número de protocolo da ligação.
3 – Procure auxílio de um advogado especialista em plano de saúde: em casos urgentes que necessitem de solução imediata ou em que não for possível solucionar o problema administrativamente, o consumidor pode recorrer ao Judiciário através de um processo contra o plano de saúde.
Processo contra plano de saúde
Diante de uma situação em que o plano de saúde negou tratamento ou cobertura a exames, procedimentos, cirurgias, ou medicamentos, entrar com uma
ação judicial contra o plano de saúde pode ser o caminho mais eficiente para afastar a negativa indevida do plano e assegurar o tratamento indicado.
Por meio de um
processo contra o plano de saúde, o paciente pode exigir a cobertura do tratamento prescrito, o reembolso de despesas que porventura tenha tido anteriormente para garantir o tratamento e, dependendo do caso, até mesmo uma
indenização por danos morais.
A Justiça, via de regra, analisa casos envolvendo planos de saúde de forma bastante rápida, uma
liminar contra o plano de saúde pode ser obtida em até 48h.
É importante destacar que o Judiciário já tem posições bastante consolidadas sobre os mais variados temas envolvendo os planos de saúde e, em mais de
90% dos casos a Justiça tem tem sido favorável aos pacientes, considerando as negativas das operadoras abusivas.
Advogado especialista em plano de saúde
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