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O número de reclamações de usuários que tem algum problema com plano de saúde aumenta ano a ano no Brasil.
Como consequência, cada vez mais pessoas acabam tendo que recorrer à Justiça e abrir um processo contra plano de saúde para assegurar algum tipo de tratamento, cirurgia, exame, ou mesmo para questionar um aumento abusivo no valor da mensalidade do plano de saúde.
Desde o início da década, estudos demonstram que as principais questões discutidas nos processos contra os planos de saúde envolvem negativas de cobertura, reajustes abusivos de mensalidades, cancelamento de contratos, etc.
Quando o assunto é a negativa de cobertura pelo plano de saúde, pode-se mencionar negativas de cobertura de cirurgias, exames, materiais, fornecimento de medicamentos, home care, etc.
De acordo com recente levantamento do Portal G1, o número de processos contra plano de saúde cresceu cerca de 300% nos último sete anos.
Diante deste cenário, o Judiciário tem sido o caminho mais efetivo para que pacientes e usuários possam fazer valer os seus direitos de forma rápida. Ainda assim, é muito importante contar com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
Quando os usuários tem algum problema com o plano de saúde, os motivos mais comuns que resultam em uma ação judicial se dão quando o plano nega a cobertura de medicamentos, tratamentos, exames, cirurgias, ou então aplica reajustes abusivos.
De forma geral, na maioria das situações citadas há abusividade por parte do convênio e que podem ser questionadas por meio de um processo contra plano de saúde.
Abaixo, veja algumas das situações em que você pode buscar o suporte de um advogado especializado na área de direito da saúde e entrar com um processo contra o plano de saúde.
Nesse tipo de caso, o médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio nega c obertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
Leia mais: Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
A lei assegura que o plano de saúde deve cobrir tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde.
Como já explicamos, a alegação dos planos de saúde de que determinado tratamento não está no rol da ANS não pode ser aceito como justificativa para negativa de cobertura.
Leia mais: Tratamento pelo plano de saúde
O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
Leia mais: Revisão de mensalidade do plano de saúde
Alguns tipos de contrato de planos de saúde permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano de saúde.
O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo plano de saúde é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.
Neste tipo de situação, um advogado especialista em plano de saúde pode ajudar.
Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano de saúde sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano de saúde ou, ao menos, em percentuais razoáveis.
Leia mais: Como obter o reembolso do plano de saúde
Muitas pessoas tem dúvidas ou mesmo medo de entrar com uma ação contra plano de saúde. A falta de informação acaba propiciando que o beneficiário tenha os seus direitos prejudicados, pois na enorme maioria das vezes, a negativa de cobertura ou reajuste abusivo pode ser revertida.
O primeiro passo para entrar com um processo contra plano de saúde é procurar reunir os documentos que embasem o questionamento perante a Justiça.
Em casos de negativa de tratamento, é importante ter em mãos documentos como o relatório médico indicando e justificando a necessidade do tratamento prescrito e a negativa por escrito de cobertura pelo plano de saúde.
Vale observar que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer a negativa por escrito, sempre que houver a solicitação do paciente.
Em casos de aumentos abusivos, é importante ter em mãos o contrato o histórico de reajustes.
Com tais documentos em mãos, é recomendável que o beneficiário do plano de saúde busque sempre a orientação de um advogado especialista em processo contra plano de saúde.
Muitas pessoas questionam: “preciso contratar um advogado especialista em processo contra plano de saúde”? ou “posso entrar com um processo contra o plano de saúde no Juizado de Pequenas Causas”?
Bem, o Juizado de Pequenas Causas ou Juizado Especial Cível é destinado a questões simples, de baixo valor e menor complexidade.
Como um processo contra plano de saúde envolve sempre a saúde e a vida do paciente, contar com o suporte especializado de um profissional que realmente tenha experiência na área é fundamental.
Leia mais:
A importância do advogado especialista em plano de saúde
Ao receber uma negativa de tratamento pelo plano de saúde, negativa de autorização de uma cirurgia, de um exame, ou ainda negativa de fornecimento de um determinado medicamento, por exemplo, é recomendável que o usuário busque sempre orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Com o auxílio de um profissional qualificado, a situação pode ser revertida por meio de um processo contra plano de saúde.
O primeiro passo é reunir a documentação referente ao caso, que abrange:
Tendo toda a documentação necessária em mãos, o advogado irá preparar e dar entrada rapidamente na ação judicial.
Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura de tratamento ou afastamento de reajustes abusivos, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.
O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, ou afastar o aumento abusivo, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.
É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.
Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.
Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito ou afastar o aumento em caso de reajustes abusivos.
Após a decisão sobre a liminar, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença.
Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.
Se você sofreu alguma negativa de cobertura de tratamento, cirurgia, exame, medicamento ou mesmo um reajuste abusivo do plano de saúde, e ficou com alguma dúvida sobre seus direitos e como mover uma ação contra plano de saúde, entre em contato conosco.
Não. O usuário não pode ter o plano cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por mover um processo contra o plano de saúde. O acesso à Justiça é um direito constitucionalmente garantido e o Judiciário tem sido totalmente favorável aos usuários em quase 90% dos casos.
Proteja seus direitos com nossa expertise jurídica.
Entre em contato e garanta a melhor defesa.
Em resumo, muitos abusos contra os usuários dos planos de saúde ainda são praticados pelas operadoras, de modo que sempre que o consumidor se sentir lesado, deve buscar orientação especializada a fim de garantir a defesa de seus direitos.
Um profissional experiente conhece mais a fundo casos onde é necessário intervir com urgência.
Com um conhecimento mais aprofundado acerca das normas relacionadas à saúde, o especialista também apresenta melhores abordagens em cada caso aumentando as chances de que os pacientes vençam as causas relacionadas às operadoras de planos.
Contar com o suporte de um advogado especializado permite a defesa de seus direitos de forma mais efetiva, pelo conhecimento jurídico aprofundado na área.
Sem um nível alto de especialização, é comum que alguns detalhes passem despercebidos.
Um processo contra plano de saúde pode envolver diversos desdobramentos, especialmente quando há mais de uma violação.
Desde cobranças abusivas até negativas de cobertura, é fundamental recorrer juridicamente para defesa dos direitos dos usuários.
Nessas circunstâncias, o apoio de um advogado especialista pode ser a chave para a decisão judicial e para a indenização completa dos danos causados.
Sempre que presenciar abusos das operadoras, não deixe de coletar comprovações e buscar apoio qualificado para recorrer.
O escritório Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde atua exclusivamente na área de direito médico e da saúde, com décadas de experiência e uma equipe altamente especializada em saúde, pronta para atuar na defesa dos direitos dos paciente.
Em caso de necessidade, fale conosco através do formulário de contato abaixo para que possamos te auxiliar.
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