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Muitos usuários procuram o escritório com dúvidas para saber se tem direito ao reembolso integral pelo plano de saúde já que muitas vezes o valor do reembolso de despesas médicas é muito baixo, não havendo clareza quanto à forma ou critérios de cálculo.
Nestas situações, é sempre importante contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde.
Neste artigo vamos procurar esclarecer quando e como é possível conseguir o reembolso integral pelo plano de saúde e o que fazer diante de situações abusivas.
O plano de saúde é um contrato firmado entre o beneficiário (usuário) e a operadora de saúde, que garante o acesso a serviços médico-hospitalares dentro de um determinado padrão assistencial.
Como regra, o plano de saúde oferece uma rede credenciada de prestadores de serviços (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) vinculados à operadora do plano. Esses prestadores são contratados para atender os beneficiários sem custo adicional direto, exceto coparticipações previstas em contrato.
Ou seja, você paga o valor da mensalidade e, em caso de necessidade, utiliza os prestadores disponibilizados dentro da rede credenciada do plano sem custo adicional.
Além disso, existem alguns contratos que, além da rede credenciada, permite a utilização fora da rede mediante reembolso. É a chamada livre-escolha.
A primeira coisa a observar é se o seu contrato prevê a opção de livre-escolha, que permita que o usuário utilize os serviços do médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, seja reembolsado pelo plano de saúde.
Essa observação é importante pois, em regra, apenas nos contratos que tenham previsão expressa de “livre escolha”, é que o usuário terá direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada.
Além disso, há situções excepcionais em que mesmo que o contrato não tenha a previsão de livre escolha o beneficiário do plano poderá exigir o reembolso, como em casos de atendimento de urgência fora da rede credenciada ou em casos em que não haja dentro da rede prestador disponível para oferecer o atendimento necessário.
Como mencionado acima, no caso de o contrato prever a possibilidade de “livre escolha” ou o atendimento for feito em situação de urgência/emergência, o usuário poderá utilizar os serviços do médico, hospital, clínica ou laboratório de sua preferência e encaminhar ao convênio os recibos e notas fiscais que comprovam as despesas médicas realizadas.
Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha cópias das notas e recibos.
Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a operadora tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas.
Este é o ponto que costuma gerar discussões. Em regra, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso pelo plano.
O problema é que, muitas vezes, o valor do reembolso pelo plano de saúde é muito baixo e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.
São comuns contratos que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.
O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.
Este tipo de situação é abusiva e pode ser questionada judicialmente, de modo que o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis para assegurar o reembolso adequado.
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Existem muitos casos em que é possível exigir o reembolso integral do plano de saúde, principalmente em situações de reembolso em valor irrisório ou muito baixo.
Portanto, sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso muito baixo em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
Dependendo da situação é possível entrar com um processo contra o plano de saúde a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis e, em muitos casos, de forma integral.
Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.
Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas.
Neste sentido, algumas decisões judiciais que reconheceram a abusividade de reembolsos em valores muito baixos e que determinaram o ressarcimento integral pelo plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE – Cobertura de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim JTJ 231/191.
"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. Sentença de parcial provimento . Negativa de reembolso total do valor. Pretensão da seguradora ao reembolso parcial, nos limites do contrato. Abusividade reconhecida. Cláusula contratual de reembolso parcial obscura, pois determina o reembolso com base em índice criado pela própria operadora (US) . Afronta ao dever de informação, estabelecido no art. 6.º, III, do Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral . Sentença parcialmente modificada. Recurso da parte ré improvido e provido o recurso da parte autora".
“Plano de saúde – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação procedente – Recurso improvido.”
"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA . CONDENAÇÃO AO CUSTEIO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL E CLÍNICA NA REDE CREDENCIADA PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELA SEGURADORA. REEMBOLSO INTEGRAL BEM DETERMINADO . SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Quando a Operadora do Plano de Saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional aptos para realização dos exames e tratamentos prescritos ao paciente, fica obrigada ao seu custeio integral fora de sua área de cobertura".
Portanto se você teve problemas com o reembolso baixo pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos pois, em muitos casos, é possível buscar o reembolso integral pelo plano de saúde das despesas médicas.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área de saúde, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.
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